Cancer du pancréas : l’insuffisance pancréatique exocrine est presque systématique

Le cancer pancréatique est de pronostic très péjoratif. En Europe, alors qu’il ne représente que 3 % des cancers, il est la 6ème cause de décès par cancer. La perte de poids et la dénutrition sont très fréquentes au cours de son évolution et contribuent à la mauvaise tolérance du traitement, à la réduction de la qualité de vie et à la mortalité. Selon les données, 85 % des patients présentent une perte de poids dès le diagnostic, et, pour les autres, elle surviendra pendant la chimiothérapie dans 7 cas sur 10.

Le dépistage de la dénutrition et sa prise en charge doivent être systématiques chez ces patients, dans l’objectif d’améliorer, non seulement la qualité de vie et la tolérance au traitement, mais sans doute aussi la survie. Une stratégie en deux étapes est recommandée : la première consiste à identifier les patients à risque de dénutrition, à l’aide d’outils de dépistage comme le MST (Malnutrition Screening Tool, en 2 questions), la seconde à confirmer le diagnostic et à en préciser la gravité.

L’insuffisance pancréatique exocrine, présente 9 fois sur 10

L’une des spécificités rencontrées au cours du cancer du pancréas est la fréquence de l’insuffisance pancréatique exocrine. Elle concernerait 2 patients sur 3 atteints de cancer de la tête du pancréas, et jusqu’à 9 sur 10 au cours de l’évolution de la maladie. Elle devrait être recherchée dès le diagnostic, puis au début du traitement et à intervalles réguliers. Un consensus récent suggère toutefois que le dosage systématique de l’élastase fécale n’est pas indispensable dans les cancers pancréatiques, tant l’insuffisance pancréatique exocrine est fréquente et sa survenue quasi-certaine au cours de l’évolution de la maladie. Ce consensus recommande donc un traitement systématique, sans confirmation diagnostique.  

Une prise en charge adaptée à chaque individu

La prise en charge de la dénutrition au cours du cancer pancréatique consiste en premier lieu en une information du patient sur la nécessité de modifier son alimentation pour améliorer les apports caloriques et protéiques. Idéalement, cette information est délivrée par un nutritionniste expérimenté dans la prise en charge des patients atteints de cancer. Il peut être nécessaire de vérifier l’absence de carence vitaminique (A, D, E, K, B12) ou d’autres micronutriments (fer, zinc, sélénium, cuivre) et de supplémenter en cas de carence. En cas de carence protéique, des suppléments oraux peuvent être prescrits, en contrôlant régulièrement leur efficacité et leurs possibles effets indésirables.

Pour les patients qui ne peuvent pas maintenir un apport oral adéquat, l’alimentation entérale doit être envisagée, par gastrostomie percutanée ou tube naso-gastrique, selon les préférences du patient. Une alimentation parentérale totale peut être nécessaire mais n’est pas recommandée en routine. Enfin, de nombreuses études ont démontré l’intérêt de l’enzymothérapie substitutive chez ces patients. Un consensus espagnol récent suggère une dose initiale élevée, supérieure à celle utilisée dans la pancréatite chronique, de l’ordre de 75 000 U par repas.

La prise en charge de la dénutrition devra être adaptée, selon que le cancer est résécable, « limite résécable », localement avancé non résécable ou métastatique.

Si le patient bénéficie d’une chimio/radiothérapie néoadjuvante, l’évaluation nutritionnelle doit être réalisée avant le début du traitement et entre les différentes sessions. Les effets indésirables des traitements, comme les nausées, les vomissements ou les douleurs, doivent être pris en charge. Une évaluation est nécessaire avant la chirurgie et une préhabilitation nutritionnelle doit être entreprise au moins une semaine avant l’intervention. Après la chirurgie, il est recommandé d’encourager le plus rapidement possible l’alimentation par voie orale, ou, si elle est impossible, de poursuivre la nutrition parentérale totale. Enfin, au stade des soins palliatifs, la prise en charge nutritionnelle doit être adaptée et individualisée à chaque patient.

Dr Roseline Péluchon

Référence
Cañamares-Orbís P. et coll. : Nutritional Support in Pancreatic Diseases - Nutrients 2022, 14, 4570.

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