Il est préférable de prolonger le traitement anticoagulant après l’hospitalisation pour Covid-19 selon MICHELLE

Chez les malades hospitalisés pour Covid-19, le risque thrombo-embolique sur le versant artériel et veineux est élevé pendant l’hospitalisation, mais il ne s’annule pas automatiquement à la sortie ! Ainsi, l’intérêt d’un traitement anticoagulant prophylactique prolongé prête à discussion.

D’où l’intérêt d’un essai randomisé multicentrique ouvert réalisé au Brésil, intitulé MICHELLE, dans lequel ont été inclus 320 patients tous hospitalisés en raison d’une forme sévère de la Covid-19. Plus d’une fois sur deux (n = 165 ; 52 %), un passage en unité de soins intensifs a été nécessaire. L’inclusion s’est faite entre le 8 octobre 2020 et le 29 juin 2021.

Le risque thrombo-embolique était jugé élevé selon les critères du registre IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism), c’est-à-dire quand le score calculé était ≥ 4 (n = 121, 38 %) ou à 2-3 mais avec des taux plasmatiques de D-dimères > 500 ng/ml (n = 197, 62 %). Dans ces conditions, pendant toute l’hospitalisation, un traitement anticoagulant à doses standards a été prescrit.

Lors de la sortie du milieu hospitalier, deux groupes ont été constitués par tirage au sort : dans le groupe traité (n = 160), le rivaroxaban a été administré à la dose de 10 mg/jour pendant 35 jours, aucun anticoagulant n’étant prescrit dans l’autre groupe (n = 160).

Dix milligrammes de rivaroxaban par jour pendant 35 jours

Le critère d’efficacité était établi en fonction des données suivantes : (1) évènements thrombo-emboliques symptomatiques ou létaux ; (2) thromboses veineuses profondes asymptomatiques identifiées par un écho-doppler veineux des membres inférieurs ou embolies pulmonaires également asymptomatiques mises en évidence par angioscanner ; (3) accidents thrombo-emboliques artériels symptomatiques ; (4) décès d’origine cardiovasculaire. Le critère principal d’acceptabilité était défini par les accidents hémorragiques majeurs. L’analyse des données a été faite dans l’intention de traiter. Deux patients ont été perdus de vue, un dans chaque groupe.

Le critère d’efficacité principal a concerné cinq patients du groupe traité (3 %), versus quinze dans l’autre (9 %), ce qui conduit à un risque relatif de 0,33 (IC 95% 0,12-0,90; p = 0,0293). Aucun accident hémorragique majeur n’est survenu, y compris dans le groupe traité. Des réactions allergiques ont été observées chez deux patients (1 %) de ce dernier.

Chez les patients hospitalisés pour cause de Covid-19 et, de ce fait à haut risque thrombo-embolique, un traitement anticoagulant prophylactique (10 mg/jour pendant 35 jours) semble améliorer la morbi-mortalité avec une acceptabilité satisfaisante. L’essai randomisé MICHELLE mené dans un pays durement touché par la pandémie est de fait le premier à apporter une réponse de qualité à la question.

Dr Peter Stratford

Références
Ramacciotti E et coll. : Rivaroxaban versus no anticoagulation for post-discharge thromboprophylaxis after hospitalisation for COVID-19 (MICHELLE): an open-label, multicentre, randomised, controlled trial. Lancet. 2021;S0140-6736(21)02392-8. doi: 10.1016/S0140-6736(21)02392-8.

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