Médiastinite fongique post-chirurgie cardiaque, rare mais grave

La médiastinite postopératoire est l'une des complications les plus graves après une chirurgie cardiaque. Son incidence après sternotomie varie entre 0,25 et 5 %, selon la procédure chirurgicale et l’état du patient, avec un taux de mortalité associée allant de 8 à 50 %. Si l’infection est le plus souvent bactérienne, les champignons sont impliqués dans environ 5 % des cas. L'incidence réelle de la médiastinite fongique est difficile à estimer car la plupart des données proviennent de petites études de cohorte et le codage varie entre infection primaire et surinfection. La médiastinite fongique semble être associée à un pronostic plus défavorable comparée à l’étiologie bactérienne, avec une dissémination systémique fréquente et une mortalité par défaillance multiviscérale plus élevée. Des levures filamenteuses et émergentes ont également été impliqués dans la médiastinite postopératoire, mais la rareté de ces formes rend leur analyse difficile. Ainsi, les données sur la prévalence, les présentations et le pronostic de la médiastinite fongique font clairement défaut. D’où l’intérêt de cette étude dont l’objectif était de décrire les caractéristiques des médiastinites fongiques post-chirurgie cardiaque en termes de morbidité, mortalité, facteurs potentiels associés à la mortalité.

Une étude rétrospective multicentrique

Les dossiers médicaux de patients admis en réanimation entre 2009 et 2019 dans 10 centres en France et en Belgique ont été examinés. Au décours de 73 688 interventions de chirurgie cardiaque, 40 patients (hommes 80 %, âge médian 63 [56-69] ans) ont développé une médiastinite fongique documentée, soit 0,05 % des interventions. Parmi ces 40 sujets, 10 bénéficiaient avant la chirurgie d’une assistance cardiaque (5 par un dispositif d'assistance ventriculaire gauche, 5 par une membrane d’oxygénation extra-corporelle ECMO), et 12 patients avaient bénéficié d’une transplantation cardiaque. L'intervalle entre la chirurgie initiale et la médiastinite a été de 38 [17-61] jours.

Une complication mortelle une fois sur 2

Seule la moitié des patients présentait des signes locaux d'infection, les autres cas ont été diagnostiqués suite à une fièvre post-opératoire. Le choc septique était peu fréquent au moment du diagnostic (12,5 %). La mortalité hospitalière était de 58 % (23 patients). Les survivants étaient plus jeunes (59 [43-65] vs 65 [61-73] ans ; p = 0,013), avaient un indice de masse corporelle (IMC) plus faible (24 [20-26] vs 30 [24-32] kg/m2 ; p = 0,028) et un score plus faible du Simplified Acute Physiology Score II à l'admission en soins intensifs (37 [28-40] vs 54 [34-61] ; p = 0,012).

Chez 40 patients, 43 souches fongiques ont été identifiées: Candida spp. principalement Candida albicans (34 patients dont 3 avec co-infection par 2 espèces de Candida), Trichosporon spp. (5 patients) et Aspergillus spp. (4 patients). Une fongémie était présente chez 14 patients (35 %). Bien que les Candida spp. soient les principaux agents pathogènes, une tendance à l'augmentation de la prévalence des levures et moisissures émergentes à l'origine de complications infectieuses est constatée.

La médiastinite fongique post-chirurgie cardiaque doit être suspectée chez les patients présentant une évolution postopératoire infectieuse persistante, en particulier ceux qui bénéficient d’une assistance par dispositifs d'assistance cardiaque invasifs à court ou à long terme, ou après une transplantation cardiaque tout particulièrement en cas de septicémie, d'immunodépression sous-jacente, et même si l’aspect du sternum semble normal. Un traitement antifongique empirique doit être discuté chez les transplantés cardiaques qui présentent des signes de médiastinite, même avec une culture bactériologique négative initialement.

Quelques limites à considérer

Le diagnostic de médiastinite peut avoir été différent entre les centres, et l’incidence constatée doit donc être considérée comme une estimation. Quoi qu'il en soit, il est très probable que l'incidence reste très faible. De même, en raison de la taille de l'échantillon, aucune régression multivariable n'a été possible pour identifier les facteurs de risque d'apparition de médiastinite fongique. La population était hétérogène, les transplantations cardiaques représentant une population immunodéprimée spécifique qui doit probablement être considérée à part. Cette étude aurait gagné à comparer les patients après chaque procédure spécifique, notamment la chirurgie coronaire/valvulaire, les patients sous ECMO/transplantés cardiaque, afin d’identifier les facteurs de risque spécifiques au patient ou à la procédure.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Hariri G, Genoud M, Bruckert V, et al. Post-cardiac surgery fungal mediastinitis: clinical features, pathogens and outcome. Crit Care. 2023 Jan 6;27(1):6. doi: 10.1186/s13054-022-04277-6.

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