Confirmation d’un risque très accru de lymphome anaplasique à grandes cellules avec les implants mammaires

Depuis l’introduction des implants mammaires dans les années 1960, leur tolérance a fait l’objet de multiples controverses : une interdiction temporaire entre 1992 et 2006 a même été prononcée pour les implants à base de gel de silicone pour indication cosmétique. Plusieurs associations pathologiques avec un cancer du sien, des maladies auto-immunes et du tissu conjonctif ont été rapportées, sans qu’il y ait de certitude. Un risque de lymphome anaplasique à grandes cellules (ALCL) mammaire a été aussi évoqué. Une première étude épidémiologique, datant de 2008, basée sur 5 cas, faisait état d’un Odds Ratio (OR) élevé, à 18,2 (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 2,1- 156,8). Depuis cette date, de par la rareté de cette pathologie, aucune nouvelle étude n’a été publiée et, à ce jour, les risques absolu et relatif d’ALCL du sein chez des femmes porteuses d’implants mammaires restent très mal connus.

Étude rétrospective aux Pays-Bas

M de Boer et ses confrères se sont proposés d’estimer ce risque en s’aidant des données issues du Réseau National et du Registre d’Histo et de Cytopathologie des Pays Bas. Ils ont procédé à une étude cas-contrôle et comparé la prévalence des implants mammaires en cas d’ALCL vs celle observée dans d’autres types de lymphomes primaires du sein. Ils ont ainsi identifié 782 femmes chez qui un diagnostic histo ou cytologique de lymphome non hodgkinien du sein avait été porté en Hollande entre 1990 et 2016. Parmi elles, 47 présentaient un ALCL primaire, confirmé par examen anatomopathologique, analyse immunohistochimique et étude des réarrangements des récepteurs des gènes des cellules T. Cent quatre-vingt-dix femmes avec un lymphome d’un autre type ont constitué le groupe contrôle. Étaient exclues de l’étude les femmes qui avaient déjà eu un lymphome ou une leucémie aiguë ou chronique. Dans les 2 groupes de nombreuses informations ont été recueillies concernant les manifestations cliniques, les modalités thérapeutiques, la nature et le devenir de l’implant éventuel (indication, type, réintervention…). L’origine primitive mammaire a pu être confirmée dans 43 observations d’ALCL sur un total de 47 et dans 146 cas contrôle. A partir d’analyses de radiographies pulmonaires, méthode ayant fait la preuve d’une grande spécificité et sensibilité, la prévalence des implants mammaires a été déterminée, et précisée en fonction de l’origine géographique des patientes. On a pu ainsi déterminer le risque cumulatif d’ALCL du sein en fonction de l’âge, chez des femmes porteuses d’une prothèse mammaire, comparativement à celles sans implants.

Pour les 43 femmes avec ACLC primitif du sein, l’âge médian était de 59 ans (24-87 ans). Trente-deux, d’âge médian 56 ans (29-73 ans), sur 43 avaient un implant mammaire homolatéral. Les 11 autres n’avaient pas de prothèse. Dans le groupe contrôle de 146 autres lymphomes, l’âge médian se situait à 61 ans (24-89 ans) et il n’y avait que deux femmes avec un implant, l’une pour reconstitution après tumeur mammaire non lymphomateuse et l’autre pour indication cosmétique. L’OR était donc de 421,8 (IC : 51,6- 3385,2 ; p < 0,001) en faveur de l’association ALCL/ implant mammaire. A noter que 7 des 43 patientes avec ALCL avaient eu un cancer du sein, à l’origine de la pose de l’implant et que 3 des 146 malades du groupe contrôle avaient aussi présenté une tumeur maligne du sein, non suivie de la mise en place de prothèse. En moyenne, les patientes avaient reçu leur premier implant 13 ans (1- 390) avant le diagnostic de lymphome. Dans 21 cas sur 32, le motif avait été d’ordre cosmétique. Dans 10, la cause avait été une chirurgie reconstructive après mastectomie, dont 2 après mastectomie totale prophylactique pour mutation BCRA.

Essentiellement des implants texturés

Dans 28 cas d’ALCL, le type d’implant a pu être précisé ; 23 sur 28 (82 %) étaient des implants texturés, à base de silicone, alors que, dans la population générale des Pays Bas, 45 % des implants posés étaient de ce type. Aucun implant lisse ou en polyuréthane n’a été associé à un ALCL mammaire. Les principales données cliniques et pathologiques des ALCL étaient similaires avec ou sans implant, en dehors de séromes présents uniquement en cas de prothèse. Le suivi médian est de 33 mois (2-240 mois). Vingt-neuf des 43 patientes présentant un ALCL sont en rémission complète, 23 après une première ligne de chimiothérapie et 6 après seconde ligne. Deux sont décédées du fait d’une dissémination lymphomateuse. Parmi celles non porteuses d’implant, on dénombre 8 cas de rémission complète après une seule ligne de chimio et 3 décès.

La prévalence, dans la population hollandaise des femmes de 20 à 70 ans, des porteuses d’implant est de 3,3 %, allant de 2,3 % entre 20 et 30 ans à 4,0 % entre 31 et 40 ans pour culminer à 4,2 % entre 41 et 50 ans, avant de décroître à 3,6 % entre 51 et 60 ans, puis à 2,1 % entre 61 et 70 ans. Dans le même temps, le risque cumulatif d’ALCL mammaire dans la population générale s’établit à 0,35 par million à 75 ans mais, pour les femmes porteuses d’implant, ce risque est nettement plus élevé, de l’ordre de 29 par million à 50 ans et de 82 par million à 70 ans, soit un ACLC possible avant l’âge de 75 ans parmi 6 920 femmes porteuses d’implant.

Ainsi, faisant suite à une publication princeps datant de 2008, les auteurs de ce travail confirment, à partir d’une large étude de population menée entre 1990 et 2106, que la présence d’un implant mammaire augmente très fortement le risque de survenue d’un ACLC, forme très particulière de lymphomes du sein. Cette élévation massive du risque est hautement suggestive du rôle direct ou indirect de la prothèse dans la génèse de l’hémopathie. Il a été évoqué la possibilité d’inflammation locale pathogène, via une réponse auto immune ou encore celle de produits toxiques, directement liés à l’implant, agissant comme mutagènes. On ne peut, non plus, exclure un risque génétique particulier chez certaines patientes. Le rôle délétère potentiel des implants mammaires est donc, à ce jour, un problème de santé publique majeur. Le risque d’ALCL en cas de prothèse, on le rappelle, a été calculé à 29/million de femmes à l’âge de 50 ans et de 82 par million à 70 ans. Bien que d’autres types d’implants aient pu être incriminés, il s’est souvent agi d’implants macro texturés. Les indications avaient été variables : raisons cosmétiques, reconstitution mammaire, chirurgie trans sexuelle, voire après mastectomie prophylactique. Dans ce dernier cas, des travaux à venir devront préciser si les mutations BRCA1 et 2 tendent à augmenter le risque d’ALCL sur prothèse.

Il faut se souvenir que cette étude est rétrospective, réalisée sans l’aide d’un registre national d’implantation des prothèses, mis en route seulement en 2010 et que nombre de données concernant la prothèse ou l’historique de la maladie ont pu manquer. Malgré une ampleur nationale, ce travail n’a pu recueillir qu’un faible nombre d’observations, insuffisant pour permettre l’analyse d’autres facteurs.

En conclusion, le risque absolu d’ALCL primitif du sein est très augmenté en cas de prothèse mammaire. De façon générale, il importe donc de bien informer les femmes désireuses de se voir poser un implant et d’envisager des procédures alternatives quand elles sont possibles.

Dr Pierre Margent

Référence
de Boer M et coll. : Breast Implants and the Risk of Anaplasic Large-Cell Lymphoma in the Breast. JAMA Oncol., 2018 ; publication avancée en ligne le 4 janvier. doi: 10.1001/jamaoncol.2017.4510.

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Vos réactions (1)

  • Implants mammaires et texture

    Le 17 janvier 2018

    Ne pas oublier qu'il est "de règle" depuis la réintroduction des prothèses (après les évènements américains qui avaient mené à l'interdiction soit plus de 15 ans)de poser des prothèses en général anatomiques donc texturées pour éviter les rotations ultérieures disgracieuses. En esthétique, si on met un implant "galette", on peut parfaitement poser une prothèse lisse.

    Enfin une bonne question non résolue est aussi : est-ce réellement l'implant siliconé "texturé" qui est à l'origine du lymphome...ou y-a-il une participation du terrain (un cancer déjà...) et de quel ordre de grandeur?

    Dr Astrid Wilk

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