Où l’on revoit le risque de rétinopathie sous hydroxychloroquine

La prise d’antipaludéens de synthèse (APS) au long cours expose à une toxicité rétinienne qui, pour être rare, n’en impose pas moins une surveillance ophtalmologique régulière. Leur rapport bénéfice/risque ne s’en trouve pas d’ailleurs affectée dans des maladies auto-immunes telles le lupus érythémateux systémique (LES) ou encore la polyarthrite rhumatoïde (PR).

C’est la macula qui est la plus menacée en raison de la forte affinité des APS pour la mélanine qui est particulièrement abondante au sein de cette structure anatomique. Il semble que la prévalence et l’incidence de cette rétinopathie aient été surestimées dans certaines études épidémiologiques, les facteurs favorisant sa survenue étant imparfaitement connus.

Un projet de la Mayo Clinic


Une étude de cohorte émanant de la Mayo Clinic (Rochester, Etats-Unis) illustre le propos, à laquelle ont participé 27 comtés de l'Upper Midwest dans le cadre du Rochester Epidemiology Project. Au total, 634  patients (âge moyen lors de la première utilisation : 53,7 ans, femmes : 79 %, Blancs : 91%) exposés à l’hydroxychloroquine (HCQ) ont été identifiés.

La rétinopathie toxique a été définie à partir des déficits paracentraux du champ visuel et de l’atteinte de la couche des photorécepteurs rétiniens parafovéaux, visualisée par la tomographie de cohérence optique. Ses taux d'incidence cumulés ont été estimés en tenant compte du risque concurrent de décès. Les facteurs de risque de la rétinopathie à l’HCQ ont été pris en compte à l'aide du modèle des risques proportionnels  de Cox.

Les indications les plus courantes du traitement de fond par l'HCQ étaient la PR (57 %), loin devant le LES (19 %). Au terme d’un suivi moyen de 7,6 années, ont été dénombrés 11 cas de rétinopathie due à l'HCQ (dont 91% de femmes et 91% de blancs). Plus de neuf fois sur dix (91 %), c’est la PR qui était à l’origine de la prescription.

Le taux d'incidence cumulée était de 0 % à 5 ans et de 3,9 % (IC 95 % 2,0-7,4) à 10 ans. Des doses d'HCQ ≥5 mg/kg (versus < 5 mg/kg) ont été associées à un risque nettement plus élevé de rétinopathie, le hazard ratio (HR) correspondant étant en effet estimé à 3,59 (IC 95% 1,09-11,84). Une relation du type dose-effet a été esquissée, avec un risque accru de près de 50 % pour chaque dose cumulée d'HCQ de 100 g [HR 1,48 (IC 95% 1,03-2,14)].

Cette étude de cohorte prospective qui porte sur un effectif conséquent a le mérite d’actualiser les données épidémiologiques concernant le risque de rétinopathie associée à l’exposition à l’HCQ. Au terme de dix années d’utilisation, le taux d’incidence cumulée de cette dernière n’excède pas 3,9 %, un chiffre plus faible que celui établi dans des études antérieures.

Le risque semble bien être dose-dépendant au point d’être multiplié par plus de trois pour des doses ≥5 mg/kg. La surveillance ophtalmologique des patients exposés à l’HCQ ne doit pas être pour autant relâchée, compte tenu de la gravité potentielle de cette rétinopathie qui évolue longtemps sur un mode asymptomatique.

Dr Philippe Tellier

Référence
Dabit JY et coll. : Risk of hydroxychloroquine retinopathy in the community. Rheumatology (Oxford). 2022;61(8):3172-3179. doi: 10.1093/rheumatology/keab844.

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