Confusion en réanimation, ne pas (trop) compter sur l’halopéridol !

La confusion est une situation clinique aiguë à laquelle les services d’urgence et de réanimation sont confrontés quotidiennement. Elle associe classiquement une désorientation temporo-spatiale, des troubles mnésiques, des troubles de vigilance, et parfois des idées délirantes et des phénomènes hallucinatoires ; elle est généralement considérée comme un signe de gravité. Tous les symptômes ne sont pas présents au même moment, ce qui rend parfois l’identification du syndrome difficile. L’agitation qui peut l’accompagner complique bien souvent la bonne marche des soins (par exemple par l’arrachage des perfusions ou de la sonde d’intubation).

L’halopéridol et certains antipsychotiques atypiques sont régulièrement utilisés dans les services de réanimation en cas de syndrome confusionnel. L’intérêt de cette stratégie sur le plan curatif n’est à ce jour pas véritablement étayé par la littérature médicale. Les études disponibles sont pour l’instant contradictoires, et globalement négatives. Afin de tenter de trancher la question, une vaste étude a été menée dans 16 centres des Etats-Unis, et publiée dans le New England Journal of Medicine.

Aucune différence entre l’halopéridol et le placebo

Cet essai contrôlé randomisé en double aveugle contre placebo a évalué l’efficacité de l’halopéridol et de la ziprasidone (un antipsychotique atypique non commercialisé en France) sur la confusion chez des patients hospitalisés en réanimation médicale ou chirurgicale. En cas de confusion (à l’entrée où lors d’une évaluation ultérieure), les patients étaient traités toutes les 12 h par voie intraveineuse soit par halopéridol (2,5 mg avant 70 ans, 1,25 mg après), soit par ziprasidone (5 mg avant 70 ans, 2,5 mg après), soit par placebo (0,5 ml de solution saline avant 70 ans, 0,25 ml après). La posologie pouvait être augmentée en fonction de la réponse clinique (jusqu’à 20 mg/j pour l’halopéridol, et 40 mg/j pour la ziprasidone). Le traitement était interrompu après 4 évaluations sans confusion, ou en cas de survenue d’un effet indésirable.

L’agitation était évaluée par l’échelle RASS (un résultat de -5 à 0 correspond à une confusion « hypoactive », et de 1 à 5 à une confusion « hyperactive ») et la confusion par l’échelle CAM-ICU (évaluation faite toutes les 12h). Le critère de jugement principal était la durée de la confusion (la durée de suivi était de 14 jours).

Les auteurs ont inclus 566 patients au total (dont 11 % avec une forme hyperactive) : 184 patients ont étés randomisés dans le groupe placebo, 192 dans le groupe halopéridol, et 190 dans le groupe ziprasidone. En moyenne le nombre de jour sans confusion a été de 8,5 dans le groupe placebo (intervalle de confiance à 95 % IC95 : 5,6 à 9,9), avec un résultat quasi-similaire pour les patients traités par halopéridol (7,9 jours, IC95 : 4,4 à 9,6), et ziprasidone (8,7 jours, IC95 : 5,9 à 10,0). La sédation ne différait pas entre les groupes, avec un profil de tolérance  similaire.
Une étude qui lève le doute ?

En résumé, cet essai de large envergure conduit à une conclusion sans appel : ni l’halopéridol, ni la ziprasidone n’ont d’efficacité pour la réduction de la durée du syndrome confusionnel. Faut-il pour cela modifier nos pratiques ?

En réalité, l’halopéridol est surtout utilisé dans la confusion comme traitement symptomatique du syndrome confusionnel, l’objectif étant de diminuer les troubles du comportement, de diminuer l’anxiété ainsi que les idées délirantes et les hallucinations. Ce choix est guidé par nos connaissances en psychopharmacologie : l’halopéridol est dépourvu d’effet anticholinergique, il est donc peu susceptible d’aggraver la confusion (contrairement à d’autres neuroleptiques); il est peu sédatif, ce qui permet de ne pas aggraver ou masquer d’éventuels troubles de la vigilance.

On peut regretter que les auteurs n’aient pas évalué l’intérêt de ces molécules sur un sous-groupe de patient (les confusions hyperactives) ou sur certains symptômes (comme l’agitation) ou évènements (arrachage de la sonde d’intubation). Mais cette étude a tout de même la véritable vertu de lever une ambiguïté ancienne sur l’intérêt de ces traitements : non, l’halopéridol (et probablement les antipsychotiques atypiques comme la ziprasidone) n’a pas d’intérêt dans le traitement curatif de la confusion. Elle est donc peu utile dans les états confusionnels dépourvus de manifestations comportementales, d’anxiété, ou d’éléments délirants. Et l’on pourrait ajouter qu’en aucun cas la prescription d’halopéridol ne doit remplacer le seul traitement connu de la confusion : la recherche, et l’éviction des facteurs confusionnels, c’est-à-dire le traitement étiologique.

Dr Alexandre Haroche

Références
1. Dopamine Antagonists in ICU Delirium | NEJM [Internet]. New England Journal of Medicine.Disponible sur: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMe1813382
2. Girard TD, Exline MC, Carson SS, Hough CL, Rock P, Gong MN, et coll. : Haloperidol and Ziprasidone for Treatment of Delirium in Critical Illness. N Engl J Med., 2018; 379: 2506‑16.

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Vos réactions (1)

  • Avec contention ?

    Le 21 janvier 2019

    Les antipsychotiques n'améliore la confusion que par leur effet sédatif. La sédation chez une personne agitée peut être indispensable tant que le traitement étiologique ne fait pas d'effet. Faut-il attacher les personnes, ou les laisser se blesser ?

    Dr Pascal Triboulet

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