Hydrochlorothiazide et prévention des récidives de calculs rénaux : la fin d’un mythe ?

Les calculs rénaux sont fréquents et se caractérisent par un risque élevé de récidive. Ils sont pour la plupart constitués d’oxalate de calcium et de phosphate de calcium. L’hypercalciurie est l’anomalie métabolique la plus fréquemment retrouvée chez ces patients. Les diurétiques thiazidiques sont largement utilisés depuis plus de 50 ans pour prévenir la récidive des calculs rénaux, leur effet présumé reposant sur la réduction de l’excrétion urinaire de calcium, mais les données concernant l'efficacité de ces agents par rapport au placebo sont limitées, tout comme les données sur la relation dose-effet, ce d’autant que seules des doses élevées de thiazidiques ont été étudiées et que celles-ci sont associées à une augmentation des risques d’effets indésirables.

Un essai prospectif randomisé contrôlé sur plus de 400 patients

D’où l’intérêt de cet essai à double insu, randomisé, contrôlé par placebo qui a évalué différentes doses d’hydrochlorothiazide pour la prévention de la récidive des calculs rénaux. Des patients adultes ayant présenté au moins 2 épisodes de calculs rénaux contenant du calcium au cours des 10 dernières années ont été randomisés 1 :1 :1 :1 pour recevoir de l'hydrochlorothiazide à une dose de 12,5 mg, 25 mg ou 50 mg une fois par jour ou un placebo une fois par jour, en plus de recommandations diététiques. Les patients qui présentaient des causes secondaires de lithiase étaient exclus. La randomisation a été stratifiée en fonction du nombre d’épisodes lithiasiques au cours des 10 années précédant le recrutement. A l’inclusion, les participants ont eu un scanner rénal sans injection ainsi qu’à la fin du suivi ; ils ont bénéficié d’une visite médicale à 3 mois puis annuellement, ainsi que d’un appel téléphonique tous les 3 mois. Le suivi maximum prévu était de 3 ans.

L'objectif était d'étudier l'effet dose-réponse pour le critère d'évaluation principal, un composite de la récidive symptomatique ou radiologique des calculs rénaux. La récidive radiologique a été définie comme l'apparition de nouveaux calculs à l'imagerie ou l'élargissement de calculs préexistants qui avaient été observés sur l'image de base. La sécurité a également été évaluée.

Pas de différence significative avec le placebo

Au total, 416 patients (âge médian 49 [39-55] ans, femmes 20 %) ont été randomisés et suivis pendant une durée médiane de 2,9 [2-3] ans ; 93 % des sujets ont terminé le suivi prévu. Un événement du critère d'évaluation principal est survenu chez 60 des 102 patients (59 %) du groupe placebo, 62 des 105 patients (59 %) du groupe hydrochlorothiazide 12,5 mg (ratio de taux par rapport au placebo 1,33 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % 0, 92-1,93), chez 61 des 108 patients (56 %) du groupe de 25 mg (ratio de taux 1,24 ; [IC] 0,86-1,79) et chez 49 des 101 patients (49 %) du groupe de 50 mg (ratio de taux 0,92 ; [IC] 0,63-1,36). Il n'y avait pas de relation entre la dose d'hydrochlorothiazide et la survenue d'un événement du critère d’évaluation principal (P = 0,66). Les analyses de sous-groupes n'ont mis en évidence aucune hétérogénéité de l'effet dose-réponse. L'hypokaliémie, la goutte, le diabète sucré d'apparition récente, une allergie cutanée et une créatininémie plasmatique dépassant 150 % du taux de base étaient plus fréquents chez les patients ayant reçu l'hydrochlorothiazide que chez ceux ayant reçu le placebo. Les effets indésirables graves n’étaient pas plus fréquents chez les patients sous hydrochlorothiazide que chez les patients sous placebo.

Même si l’on peut regretter la sur-représentation d’hommes caucasiens parmi les participants (qui constituent cependant la population la plus touchée par les calculs rénaux) et une mauvaise observance variant entre 15 et 26 % selon les groupes, chez les patients à plus haut risque de récidive de calculs rénaux, l'incidence de celle-ci ne semble pas différer de manière substantielle entre les patients recevant de l'hydrochlorothiazide une fois par jour à la dose de 12,5 mg, 25 mg ou 50 mg et ceux recevant un placebo une fois par jour.

Dr Isabelle Méresse

Référence
Dhayat NA, Bonny O, Roth B, et al. Hydrochlorothiazide and Prevention of Kidney-Stone Recurrence. N Engl J Med. 2023 Mar 2;388(9):781-791.

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Vos réactions (1)

  • Place de la compréhension en médecine dite moderne ?

    Le 08 mars 2023

    Le dieu "Étude" ne serait-il pas un "gros farceur", en étant un spécialiste du "180 degrés" ? Mais peut-être, faudrait-il voir dans ces farces multiples, tellement fréquentes, en médecine, une carence dans la connaissance physiologique, physiopathologique de l'homme, depuis que cette recherche "physio" de la compréhension, a cédé le pas au tirage aveugle dans la boîte noire... Constater statistiquement, devrait être le début dans la recherche d'une compréhension ; mais c'est malheureusement devenu la fin... avant de passer sur une autre boîte noire.

    Dr C Trape

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