Résection trans-vésicale ou cystectomie totale dans les cancers de vessie stade T2 ?

Le cancer de la vessie (KV) a une incidence respective de 2 et de 10 pour 100 000 chez les femmes et les hommes. Parmi ces KV, 25 % environ envahissent la musculeuse vésicale et sont donc classés T2 ; la survie qui leur est associée est bien moindre que pour les cancers T1 qui n’envahissent que le tissu conjonctif sous-épithélial.

Le traitement le plus efficace des KV T2 est la cystectomie totale (CT), mais c’est une intervention lourde, altérant l’image corporelle et l’estime de soi, la qualité de vie (qdv), encore que la CT robot-assistée diminue ces inconvénients ; aussi a-t-on proposé de conserver la vessie, en associant résection trans-vésicale (RTV) des tumeurs, radio et chimiothérapie, ou bien des cystectomies partielles (CP).  Devant l’impossibilité de réaliser une étude randomisée, des auteurs ont entrepris une étude rétrospective comparant les résultats de la RTV à ceux de la CT dans les KV T2 aux Etats Unis.

Ils se sont basés sur un registre couvrant plus du quart de la population américaine et dans lequel ils ont repéré les patients pris en charge pour un cancer de la vessie T2 entre 2000 et 2017, en excluant les patients de moins 40 ans, ainsi que ceux porteurs de métastases ganglionnaires ou à distance. Les malades ont été divisés en 3 tranches d’âge : 40 à 59 ans, 60 à 79 ans, > 80 ans. Le siège du KV (trigone, orifices urétéraux, dôme, col, parois antérieure, postérieure et latérales de la vessie, ouraque) a aussi été précisé. Les patients soumis à des traitements autres que CT ou RTV (laser, photons, destruction locale) ont été exclus.

La cystectomie totale a toujours de meilleurs résultats

Au total 22 074 patients (73 % hommes) ont été identifiés dont 14 021 sont décédés au cours du suivi (moyen de 20 mois) ; plus de 90 % des cancers étaient des carcinomes urothéliaux, le plus souvent situé sur les parois latérales de la vessie. La chirurgie a été le traitement initial dans 98 % des cas et les techniques se répartissait ainsi : RTV 67 %, CT 28 %, CP 3,2 %.

En ce qui concerne la CT, elle est de plus en plus fréquemment pratiquée avec l’âge jusqu’à 69 ans puis de moins en moins souvent au-delà ; la RTV en revanche est réservée aux malades les plus âgés avec un pic après 85 ans.

Quant aux survies globales et spécifiques, elles sont de 1 an en l’absence de traitement, de 18 et 32 mois après RTV et de près de 10 ans pour la survie globale après CT. Ces constatations restent valables après ajustement en fonction du sexe, de l’ethnie, de l’âge et du grade de la tumeur.

L’association de radio ou de chimiothérapie à la RTV améliore un peu (5 mois) la survie, mais celle-ci reste toujours très en-deçà des résultats de la CT, ceci étant vrai même dans les tranches d’âge les plus élevées, par exemple la survie globale moyenne à 5 ans chez les octogénaires est de13 % après RTV vs 46 % après CT. De plus, la survie après RTV est moins longue chez les opérés de la période 2010-2017 que chez ceux opérés en 2000-2007, ce déclin n’affectant pas la survie après CT.

Bien que la résection trans-vésicale soit l’intervention la plus pratiquée (2/3 des cas), elle donne des résultats très inférieurs à ceux de la cystectomie totale dans les cancers envahissant le muscle vésical.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Zheng Y et coll. : Prevalence and outcomes of transurethral resection versus radical cystectomy for muscle-infiltrating bladder cancer in the United States : a population-based cohort study. Int J Surgery 2022;103: 6693. doi: 10.1016/j.ijsu.2022.106693.

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