Usage des opioïdes dans la douleur chronique, des recommandations américaines

La douleur chronique, si elle est commune, est également invalidante et onéreuse. Entre la fin des années 90 et 2008, la prescription d’opioïdes a nettement augmenté, parallèlement à la morbimortalité liée à ceux-ci, y compris les décès par overdose. Selon les données des Centers for Disease Control (CDC), le taux de délivrance d’opiacés a progressé à partir de 2006, un maximum ayant été atteint en 2012 avec 255 millions de prescriptions (équivalent à 81,3 prescriptions pour 100 habitants), suivi d’un net recul les années suivantes, avec 43,3 prescriptions pour 100 personnes en 2020. Malgré cette diminution, on déplora 50 000 décès par overdose par an, dont 28 % liés à l’héroïne, sachant que près de 80 % des utilisateurs d’héroïne ont consommé antérieurement des opioïdes.

En 2022, l’US Department of Veterans Affairs (VA) et celui de la Defense (DoD) ont actualisées leurs précédentes recommandations concernant la gestion des traitements par opioïdes. Pour ces directives, la définition de la douleur chronique retenue était une douleur persistante et récurrente pendant au moins 90 jours, avec prise d’opioïdes durant une période de plus de 3 mois. Par rapport aux précédentes préconisations, les experts ont également inclus une recommandation en cas de recours aux opioïdes dans les douleurs aiguës majeures ainsi qu’une portant sur le recours à la buprénorphine plutôt qu’aux agonistes opiacés.

Initiation et poursuite du traitement

En préambule, les experts VA/DoD ne sont pas favorables à l’initiation d’un traitement par opioïdes pour des douleurs chroniques non cancéreuses car, quelle que soit sa durée, il peut s’avérer dangereux et le bénéfice en terme de douleur et de fonctionnalité est souvent faible en dehors de douleurs cancéreuses.

Pour certains patients, un traitement par opiacé à long terme peut s’avérer utile. Le groupe d’experts est alors en faveur du recours à la buprénorphine, agoniste partiel des récepteurs µ, exposant à un danger moindre de surdosage et d’utilisation détournée. En effet, la buprénorphine a un profil de tolérance plus satisfaisant, avec un risque moindre de dépression respiratoire, que les agonistes complets des récepteurs des opiacés µ. Elle a également moins d’effets euphorisants et peut être utilisée en première ligne dans le traitement des troubles liés à l’usage des opiacés. Une étude a révélé que son effet antalgique était dans l’ensemble identique à celui de l’hydrocodone, de l’hydromorphone et de la morphine et supérieur d’environ 30 % à celui du tramadol.

Posologie, durée et décroissance

Dans tous les cas, il est préconisé d’utiliser la dose la plus faible possible, en fonction du rapport bénéfices/risques pour un patient donné. Le risque de surdose d'opioïdes et de décès par surdose existe même à de faibles posologies et augmente avec l'augmentation des doses d'opiacés. Il est aussi impératif de recourir aux opiacés pendant une période la plus brève possible, les effets délétères augmentant avec le temps d’utilisation d’autant que le risque débute dès le 10ème jour de prise d’opioïdes. La qualité du suivi est fondamentale, comprenant une réévaluation à un mois ou avant et des consultations de suivi fréquentes afin de réajuster si besoin les posologies.

Le panel d’experts n’est pas en faveur de l’utilisation d’opioïdes de longue durée d’action pour traiter des douleurs aiguës ou initier un traitement de longue durée. En effet, ils augmentent le risque de troubles liés à l’utilisation des opiacés et de surdosage. La FDA ne les recommande que lorsque les analgésiques non opiacés ou les opiacés à libération immédiate sont inefficaces ou mal tolérés. A ce jour, peu de données existent sur l’efficacité comparative des différents opiacés, ni sur leur tolérance. De même, on ne dispose que de peu d’éléments sur le schéma de réduction ou d’interruption, avec alors un risque de majoration de la douleur, de prises sauvages, d’idées suicidaires ou de recours à d’autres substances. Les preuves actuelles soutiennent une approche collaborative centrée sur le patient.

Dépistage du risque d’événements indésirables

Les experts recommandent d’évaluer les risques propres de chaque patient, en particulier de suicide, lors de l’initiation, de la poursuite, de la modification ou de l’arrêt d’un traitement par opiacés à long terme. En effet, certains patients ont un risque plus élevé, tels les patients psychotiques, souffrant de troubles de l’humeur, d’antécédents de traumatisme crânien ou de céphalées, de neuropathie ou de cancer. Le risque est d’autant plus élevé que le traitement par opioïde est à posologie plus forte ou plus prolongé. Il n’existe pas d’intervalle de réévaluation précis, il est fonction des caractéristiques du malade et de l’évaluation du rapport bénéfices/risques individuel. Le délai habituellement proposé est de 90 jours, avec une nouvelle appréciation de l’état de santé, du mode de vie et de l’apparition d’autres facteurs de risque.

Atténuation des risques

Malheureusement, les preuves à l’appui de stratégies spécifiques d’atténuation des risques font défaut. Les préconisations 2017 concernant la vérification de la dispensation et la prescription de naloxone en sauvetage n’ont pas été reconduites en 2022, même si elles demeurent souvent appliquées. Celles ayant trait au dépistage urinaire de drogues en cas de traitement de longue durée sont maintenues car il est prouvé qu’elles diminuent le risque et améliorent la tolérance. Enfin, l’éducation préopératoire des patients sur les opioïdes et la gestion de la douleur permet de réduire le risque d'utilisation prolongée d'opiacés pour la douleur post-chirurgicale et est donc recommandée.

En conclusion, la douleur chronique reste très fréquente et constitue une charge importante, tant pour les individus, leur famille que pour la société. Les recommandations de la VA/DoD, proches de celles du CDC, ne sont pas en faveur du recours aux opioïdes dans le traitement quotidien des douleurs chroniques non cancéreuses. En cas de nécessité, la buprénorphine peut être considérée comme offrant le profil de risque le plus faible. A ce jour, les stratégies tendant à diminuer les risques sont mal établies.

Dr Pierre Margent

Référence
Sandbrink F, Murphy JL, Johansson M, et al. The Use of Opioids in the Management of Chronic Pain: Synopsis of the 2022 Updated U.S. Department of Veterans Affairs and U.S. Department of Defense Clinical Practice Guideline. Ann Intern Med. 2023 Feb 14. doi: 10.7326/M22-2917.

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