Enigme de la semaine : Action, réaction (solution)

Cette patiente de 39 ans présentant un carcinome intra-canalaire in situ (CCIS) HR+ du sein droit diagnostiqué au décours d’une grossesse, chez laquelle deux adénopathies homolatérales ont été découvertes sur l’IRM dans le cadre du bilan d’extension pré-opératoire, a été convoquée pour une échographie axillaire droite dans l'intention d’effectuer une biopsie des adénopathies. Dans le contexte d’une vaccination COVID-19 un jour avant l'IRM, et en l'absence d'adénopathie axillaire palpable avant la vaccination, l’hypothèse diagnostique privilégiée était celle de lymphadénopathies liées au vaccin.

 L’échographie axillaire droite a été effectuée 8 jours après son IRM mammaire (9 jours après sa deuxième dose de vaccin). La lymphadénopathie axillaire droite s'était résorbée à l'imagerie ; par conséquent, la biopsie du ganglion lymphatique axillaire a été annulée. La patiente a subi une tumorectomie et l'examen pathologique du tissu excisé a révélé un CCIS avec un seul foyer de micro-invasion. Compte tenu de l'évolution vers une maladie invasive, une biopsie du ganglion lymphatique sentinelle a été réalisée pour la stadification, et deux ganglions sentinelles se sont révélés négatifs, ce qui est compatible avec le diagnostic de lymphadénopathie réactive associée à la vaccination.

Quelles explorations prévoir ?

La présentation clinique et la chronologie d’apparition des ganglions a fait suspecter une lymphadénopathie réactive liée à la vaccination ; cependant, en raison du diagnostic récent de cancer du sein ipsilatéral, une échographie axillaire ciblée en vue de la biopsie des ganglions est la meilleure option. Dans le cas d'un CCIS ipsilatéral récemment diagnostiqué, les ganglions lymphatiques axillaires droits asymétriques identifiés à l'IRM pourraient correspondre à une tumeur invasive, avec métastase potentielle au niveau des ganglions axillaires. Par conséquent, il n'est pas recommandé d'attendre 4 à 6 semaines avant l’exploration échographique voire le contrôle IRM. Dans le cas d'un CCIS, où moins de 25 % des patientes présentent un carcinome invasif à l’étude anatomo-pathologique définitive après chirurgie, la biopsie du ganglion lymphatique sentinelle n'est pratiquée que chez les patientes pour lesquelles la procédure ne peut pas être techniquement réalisée dans un second temps opératoire (par exemple, mastectomie). Pour cette patiente, sans diagnostic de carcinome invasif et dans le cadre d'une tumorectomie mammaire médiane planifiée qui ne modifierait pas la voie lymphatique vers l'aisselle, la biopsie du ganglion lymphatique sentinelle ne serait pas recommandée en première intention.

Réaction locale ou métastase ?

La lymphadénopathie réactive liée à la vaccination est considérée comme une réaction indésirable locale à la vaccination et est plus fréquente après les vaccins ARNm COVID-19 que d'autres vaccins. Comme de nombreux vaccins, les vaccins ARNm provoquent une migration des cellules présentatrices d'antigènes vers les ganglions lymphatiques régionaux pour déclencher une réponse immunitaire cellulaire (lymphocytes T) et humorale (lymphocytes B). Par rapport aux vaccins à base de protéines, les vaccins ARNm provoquent une prolifération plus robuste et plus rapide des cellules B dans le centre germinal du ganglion lymphatique, ce qui augmente probablement l'incidence des lymphadénopathies.

Aux États-Unis en 2020, 11,6 % d’une cohorte de plus de 10 000 personnes ayant reçu le vaccin Moderna ont signalé un gonflement ou une sensibilité axillaire dans le bras ipsilatéral à la vaccination après la première dose, et 16 % ont signalé cette réaction après la deuxième dose. La durée médiane de la lymphadénopathie rapportée était de 1 jour après la première dose et de 2 jours après la deuxième dose. Pour le vaccin Pfizer-BioNTech, 0,3 % des sujets du groupe vacciné ont rapporté une lymphadénopathie, contre moins de 0,1 % dans le groupe placebo. La durée moyenne signalée de la lymphadénopathie était d'environ 10 jours. La fixation au 18F-fluorodésoxyglucose des ganglions axillaires en tomographie par émission de positons a été observée jusqu'à 32 jours après la vaccination Moderna dans une cohorte de femmes atteintes de cancer.

Chez les patients asymptomatiques ayant des antécédents de cancer et qui font l'objet uniquement d'une surveillance, l'imagerie doit être réalisée 4 à 6 semaines après la vaccination COVID-19 afin de laisser suffisamment de temps pour la résolution d’une adénopathie liée au vaccin. Cela permet d'éviter des examens ou des procédures inutiles, ou les deux, ainsi qu'une anxiété excessive. Cependant, chez les patients dont le diagnostic de cancer est nouveau ou actif, ou en cas de symptômes aigus, de surveillance d'un traitement actif ou de planification urgente d'un traitement, l'imagerie ne doit pas être retardée.

Dr Isabelle Méresse

Référence
Lam DL, Flanagan MR. Axillary Lymphadenopathy After COVID-19 Vaccination in a Woman With Breast Cancer. JAMA. 2022 Jan 11;327(2):175-176. doi: 10.1001/jama.2021.20010.

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