Enigme de la semaine : La fièvre monte à Mirzapur (solution)

Un frottis de sang périphérique avec coloration de Leishman a été réalisé chez ce jeune militaire hospitalisé pour une fièvre associé à une pancréatite aiguë. Il a permis de mettre en évidence des trophozoïtes en forme d'anneau de Plasmodium falciparum avec une parasitémie élevée (62 %). Un test antigénique rapide pour P. falciparum était également positif.

Ainsi, un diagnostic de paludisme grave à P. falciparum avec pancréatite aiguë a été posé et un traitement par quinine intraveineuse 1 000 mg en dose de charge dans une solution de dextrose à 10 % suivi de 500 mg dans la même solution avec surveillance de la glycémie. Une sonde gastro-duodénale a été posée pour le repos intestinal et la pancréatite aiguë a été prise en charge avec des analgésiques, une hydratation et une thérapie de soutien. Une antibiothérapie par ceftriaxone 1 g deux fois par jour a été également initiée. Les symptômes cliniques se sont améliorés. Un relais par quinine par voie orale a été mis en place du 8ème au 15ème jour. Le patient est sorti de l'hôpital le 18ème jour et son état de santé était bon lors du suivi ultérieur.

Fréquence des douleurs abdominales avec un paludisme

Bien que la douleur abdominale soit un symptôme fréquent du paludisme, chez ce patient, sa persistance et son aggravation étaient liées à une pancréatite sévère, une complication rare du paludisme à P. falciparum. Les douleurs abdominales et les vomissements sont plus souvent associés aux infections à falciparum qu'à P. vivax. Les diverses causes de douleurs abdominales dans le paludisme comprennent la cholécystite acalculeuse aiguë, l'abdomen chirurgical aigu, la rupture splénique, l'infarctus splénique, la torsion splénique, l'hépatite, l'insuffisance rénale aiguë et le paludisme algique. La présence de douleurs abdominales associées à une hépatomégalie entraînerait une mortalité plus élevée dans le paludisme.

Mais rareté de la pancréatite aiguë

L'OMS estime à 100 millions le nombre de cas de paludisme en Asie du Sud-Est, et le paludisme est endémique en Inde. La morbidité et la mortalité dans la population rurale sont les plus élevées. La pancréatite en tant que complication est rare, probablement sous-estimée, et seuls quelques rapports de cas sont disponibles concernant cette complication du paludisme à P. falciparum potentiellement mortelle (1). Aucune corrélation entre l'indice d'infestation et la survenue d'une pancréatite n'a été établie et les patients ne remplissent pas forcément les critères de paludisme graves de l’OMS. Des résultats encourageants ont été décrits chez des patients atteints de pancréatite aiguë grâce à un diagnostic précoce et à une prise en charge destinée à prévenir les complications, comme chez ce patient.

Les mécanismes d’atteinte pancréatique dans le paludisme sont mal élucidés et la fonction endocrine peut être atteinte. Plusieurs études autopsiques ont montré une obstruction des capillaires par les globules rouges parasités et la participation de l'hémolyse aiguë comme mécanismes physiopathologiques de la pancréatite. L'ictère dans le cas présent, est probablement dû à un œdème de la tête du pancréas comprimant la portion intra-pancréatique du canal cholédoque.

En conclusion, le paludisme à P. falciparum étant fréquent dans les pays tropicaux et il peut se manifester par des douleurs abdominales accompagnées d'une pancréatite aiguë. Des tests sérologiques doivent donc être effectués pour exclure le diagnostic afin de prévenir les complications et de réduire la mortalité. IL faut également rechercher des signes et des symptômes de pancréatite aiguë chez un patient présentant des douleurs abdominales, positif à P. falciparum.

Dr Isabelle Méresse

Références
(1) Abhilash KP, et al. Acute pancreatitis due to malaria: A case report of five patients and review of literature. J Family Med Prim Care. 2016 Jul-Sep;5(3):691-694. doi: 10.4103/2249-4863.197302.
Tiwari, Satya Kant and Richa Patel. "Acute Pancreatitis-Rare Complication of Falciparum Malaria." Clin Case Rep 11 (2021): 1418.

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