Les résultats de la greffe rénale seraient meilleurs après dialyse péritonéale

Ces dernières décennies, le nombre de patients en insuffisance rénale chronique (IRC) terminale nécessitant une suppléance a augmenté considérablement. L’option thérapeutique à privilégier est la transplantation rénale mais aux USA seuls 2,9% des nouveaux patients en IRC terminale sont greffés, la grande majorité est traitée par hémodialyse (HD) et 10,9 % par dialyse péritonéale (DP). Les bénéfices et inconvénients des différentes modalités d’épuration extra-rénale, tout comme le devenir post-greffe restent toutefois débattus, notamment le devenir du greffon et sa fonction, les complications à long terme et la survenue d’événements cardio-vasculaires. Des revues systématiques ont par le passé rapporté que la DP était associée à un gain en termes de survie et à une moindre dégradation fonctionnelle du greffon (DFG).

Une revue et méta-analyse actualisée


De par le caractère limité de ces anciennes publications, une nouvelle revue systématique avec méta-analyse a été conduite à partir de données électroniques issues de MEDLINE, EMBASE et de d’autres bases de données, depuis leur création jusqu’au 18 mars 2021. Elle a été complétée par une étude de la littérature grise. Furent sélectionnés des essais cliniques mais aussi des études observationnelles ayant porté sur l’association entre type de dialyse pré-greffe et le devenir quels que soient l’âge et le type de donneur, vivant ou décédé. Les publications avec estimations non ajustées, celles avec combinaison d’HD et de DP, celles sans groupe contrôle ou ne comportant qu’une série d’observations, ne furent pas retenues.

Les paramètres principaux analysés ont été la mortalité toutes causes confondues et celle spécifique liée à la greffe, ainsi que la DGF. Les paramètres secondaires furent la proportion de rejets aigus, de thromboses vasculaires du greffon, d’oliguries dans les premières 24 heures et de diabète et/ou d’insuffisance cardiaque post-greffe. Furent pris en compte les caractéristiques propres du receveur et du greffon, ainsi que l’étiologie de l’IRC terminale. Le risque de biais fut estimé pour chacune des publications retenues et plusieurs analyses de sous-groupe et de sensibilité furent effectuées.

Léger avantage à la dialyse péritonéale


La revue intégra 25 études de cohortes et une cas-contrôle, soit 269 715 patients. Leur âge moyen allait de 14,5 à 67,0 ans ; la proportion de femmes variait de 29,4 à 66,9 %. L’âge moyen des donneurs se situait entre 13,8 et 49,2 ans. Lors de la greffe, le temps moyen d’ischémie froide a été compris entre 8,6 (1,9) et 23,9 (6,6) heures. Il ne fut pas retrouvé de différence significative de mortalité globale post-greffe selon le recours préalable à une HD ou à une DP (HR 0,92 [CI : 0,84- 1,01], p = 0,08).

La même constatation s’appliqua pour les décès par rejet de greffe, avec un HR non significatif à 0,98 (CI : 0,85-1,14), p= 0,81. Toutefois, la DP en pré-transplantation a été associée à une discrète mais significative diminution des échecs globaux post-greffe (HR 0,96 [CI : 0 ,92-0,99], p = 0,02) et des DFG (OR 0,73 [CI : 0,70-0,76], p<0,001). Aucune différence selon les modalités de la dialyse n’a été observée pour la survenue d’une thrombose des vaisseaux du greffon ou d’un diabète post-transplantation.

Des conclusions à confirmer


Les publications retenues pour cette méta-analyse étaient diverses, incluant tout type d’IRC terminale, des adultes essentiellement mais aussi des enfants, également des doubles greffes rein-pancréas. Ces conclusions sont en accord avec celles de précédentes méta-analyses menées par Tang (12 études non randomisées) et par Joachin (16 études sans randomisation). Le mécanisme sous-jacent à l’origine des différences observées entre HD et DP n’est pas clairement établi. On peut avancer l’hypothèse que la DP préserverait mieux la fonction rénale résiduelle avec une balance des fluides péri-opératoire plus harmonieuse.

Par opposition, l’HD causerait une déplétion volumique plus grande et un état pro-inflammatoire, avec, pour conséquence, une perfusion inadéquate du greffon et un risque plus élevé de nécrose tubulaire. L’HD pourrait également, à long terme, être associée à plus d’événements pathologiques cardio-vasculaires, comme tendait à montrer une étude états-unienne qui rapportait un risque significativement majoré d’insuffisance cardiaque post-transplantation après HD (HR 1,19 [CI : 1,09-1,29]). Il est nécessaire de rappeler que les articles retenus pour cette méta-analyse n’étaient pas des essais randomisés, aucun lien causal n’a été établi.

En outre, des facteurs confondants ont pu n’être pas pris en compte, la qualité des travaux retenues a été variable et leur hétérogénéité notable. Des biais ont pu survenir, lié au recueil administratif des données. Enfin, on n’a pu disposer de données sur certains modes de dialyse (HD à domicile), les comorbidités, les traitements immunosuppresseurs associés, etc.

En conclusion, les patients qui avaient été traités par DP ont eu, dans l’ensemble, un risque moindre de DFG et de défaillance globale comparativement à ceux traités par HD. La DP parait être le mode de dialyse à privilégier chez les patients en IRC terminale en attente de greffe. Toutefois, le niveau de preuves de cette recommandation allant de faible à très faible. Des études ultérieures sont nécessaires, notamment des études prospectives ciblant divers groupes de populations. De plus, in fine, la décision de la modalité de dialyse doit être prise de façon conjointe entre patient, professionnels de santé et aidants.

Dr Pierre Margent

Référence
Ngamvichchukorn T, Ruengorn C, Noppakun K, et al. Association Between Pretransplant Dialysis Modality and Kidney Transplant Outcomes: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Netw Open. 2022;5(10):e2237580. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.37580

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article