Une chirurgie mini-invasive pour l’hémorragie intracérébrale ?

Les hémorragies intracérébrales supratentorielles sont associées à une forte morbidité et à un taux de mortalité élevé. Les essais randomisés n’ont pas prouvé que l’évacuation de l’hématome par craniotomie offrait un net avantage. Les travaux se tournent désormais vers l’évacuation mini-invasive par cathéter avec thrombolyse guidée par stéréotaxie. C’est l’objet d’un essai de phase III publié par le Lancet.

Il s’agit d’un essai international en ouvert qui a inclus 506 patients présentant une hémorragie cérébrale supratentorielle spontanée, non traumatique, de 30 ml ou plus. La moitié des patients ont bénéficié des soins médicaux standard préconisés par les recommandations, les autres d’une évacuation mini-invasive par cathéther, avec irrigations à l’alteplase, pour parvenir à réduire le caillot à moins de 15 ml. Le critère de jugement principal était l’amélioration fonctionnelle évaluée par la proportion de patients atteignant un score de Rankin modifié de 0 à 3, 1 an après l’AVC.

Des résultats plutôt décevants

Les résultats sont pour le moins décevants puisque l’intervention n’améliore pas le pronostic fonctionnel par rapport aux soins médicaux standard (différence ajustée 4 % ; intervalle de confiance à 95 % IC – 4 % à 12 %). La mortalité à 1 an semble toutefois inférieure dans le groupe traité chirurgicalement (Hazard Ratio 0,67 ; IC 0,45 à 0,98), sans augmentation nette de la proportion de patients avec séquelles sévères. Notons que cet accroissement du taux de survie, somme toute modeste, doit être considéré avec précaution, les résultats n’ayant pas été ajustés sur différents points. Les données relèvent toutefois une association inverse entre le score de Rankin modifié et le volume du caillot extrait, le premier étant d’autant plus bas que le volume du caillot est élevé, mais les auteurs remarquent que cette association peut être due aussi bien au bénéfice de la procédure qu’à des facteurs confondants non mesurés.

L’analyse des effets indésirables montre que la procédure est relativement sûre. Les auteurs concluent que les résultats obtenus dans cette étude ne permettent pas de la recommander en pratique courante.

Dr Roseline Péluchon

Références
Hanley D F et coll. : Efficacy and safety of minimally invasive surgery with thrombolysis in intracerebral haemorrhage evacuation (MISTIE III): a randomised, controlled, open-label, blinded endpoint phase 3 trial. Lancet 2019 ; publication avancée en ligne le 6 février. doi: 10.1016/S0140-6736(19)30195-3.

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