HTAP et anti-VEGF pour la rétinopathie du prématuré, il faut y regarder de plus près…

La rétinopathie du prématuré se caractérise par une croissance anormale des petits vaisseaux sanguins du pôle postérieur de l’œil. Elle est particulièrement fréquente chez les enfants nés avant la 30e semaine de la gestation. Elle est en général bénigne, mais il existe des formes sévères qui exposent à un décollement de la rétine et à une perte de la vision. Dans ce cas, un traitement est nécessaire, qui va faire appel au laser ou aux injections intravitréennes d’un médicament, tel le bévacizumab, anticorps monoclonal anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). L’inhibition pharmacologique du VEGF, facteur clé de la vasculogenèse et de l'angiogenèse, permet de contrôler la néovascularisation oculaire et d’éviter l’aggravation de la rétinopathie. La question se pose cependant du risque d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) lié au passage systémique de l’anti-VEGF administré in situ.

Une étude de cohorte multicentrique rétrospective a donc été entreprise dans 48 unités de soins intensifs néonatals étatsuniens, pour la période allant de 2010 à 2020. Ont été inclus 1 577 prématurés (sexe masculin : 55,9 %), tous atteints d’une rétinopathie traitée par laser (n = 689) ou injections in situ d’un anti-VEGF (n = 888 ; bévacizumab dans 95 % des cas).

Une différence à la limite de la significativité

A partir de cette cohorte, deux groupes de 491 participants chacun ont été constitués et appariés selon la méthode du score de propension. Le critère de jugement principal était défini par le recours aux vasodilatateurs pulmonaires au moins sept jours après la mise en route des traitements précédents. Ces derniers étaient de fait débutés à un âge médian de 36,4 semaines (écart interquartile, 34,6-38,7).

Dans le groupe anti-VEGF, le recours aux vasodilatateurs pulmonaires a été un peu plus fréquent, mais après ajustement en fonction de l’établissement hospitalier et de l’année d’inclusion, aucune différence intergroupe statistiquement significative n’a été finalement mise en évidence, les valeurs correspondantes étant respectivement de 6,7 % (intervalle de confiance à 95 % IC 95%, 2,6-6,9) etde 4,3 % (IC95%, 4,4-10,2), ce qui conduit à un odds ratio ajusté de 1,62 (IC 95%, 0,90-2,89; p= 0,10). Le seuil de signification statistique n’est pas cependant très lointain, ce qui incite à la prudence.

Cette étude rétrospective a ses limites intrinsèques. Elle suggère que le recours aux anti-VEGF chez les prématurés atteints d’une rétinopathie sévère ne débouche pas sur une utilisation accrue des vasodilatateurs pulmonaires dans les jours qui suivent le traitement, tout au moins après ajustement prenant en compte l’établissement hospitalier et l’année d’inclusion. Cependant, il est difficile d’écarter formellement tout risque d’HTAP induit par cette pharmacothérapie, compte tenu du caractère rétrospectif de l’étude et des limites de l’appariement selon la méthode du score de propension. Les facteurs de confusion potentiels sont trop nombreux pour que ces résultats dispensent de toute étude prospective de préférence contrôlée… dans la mesure du possible.

Dr Philippe Tellier

Référence
Nitkin CR et coll. : Pulmonary Hypertension in Preterm Infants Treated With Laser vs Anti–Vascular Endothelial Growth Factor Therapy for Retinopathy of Prematurity. JAMA Ophthalmol. 2022;140(11):1085-1094. doi:10.1001/jamaophthalmol.2022.3788.

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