Repérer les signes avant-coureurs d’échec de l’immunothérapie orale pour APLV

L’immunothérapie orale (ITO) aux aliments consiste à administrer des doses orales croissantes d’allergène pour désensibiliser progressivement le patient. Une recommandation publiée récemment suggérait une prise en charge par l’ITO pour les enfants présentant une allergie aux protéines de lait de vache (APLV) et n’ayant pas acquis une tolérance à l’âge de 4-5 ans.

Les données montrent une efficacité significative de l’ITO, mais aussi un abandon de la procédure dans environ 20 % des cas, du fait d’effets secondaires. Or, le protocole de l’ITO est long, souvent fastidieux, et il pourrait être utile de repérer rapidement ces patients susceptibles de présenter des réactions sévères, pour ne pas aller plus avant et choisir une autre option thérapeutique.

Une étude italienne récente apporte quelques pistes. Il s’agit d’une revue rétrospective portant sur les dossiers de 131 enfants âgés de 4 à 22 ans (54 filles) présentant une APLV sévère et candidats à une ITO. Après une première phase de 10 jours menée à l’hôpital et ciblant la tolérance de 20 ml de lait au maximum, les enfants poursuivaient la désensibilisation à domicile, avec une augmentation très progressive des doses, durant plusieurs mois voire années, après une éducation parentale poussée et sous contrôle à distance de l’allergologue.

Pendant la phase hospitalière, 19,1 % des enfants ont présenté des réactions bénignes, mais la majorité a présenté une ou plusieurs réactions systémiques. L’ITO a été interrompue dès cette phase pour 7 patients (5,3 %) du fait de réactions allergiques répétées après l’ingestion du lait. Une partie des enfants (29 %) ont terminé cette phase en tolérant une dose de lait de vache inférieure à 10 ml. Notons qu’un enfant est décédé d’un choc anaphylactique à la suite de l’échec de l’ITO et en l’absence d’adrénaline.

L’âge et le wheezing, signes précurseurs d’échec de l’ITO


Les données du suivi à long terme (de 12 à 143 mois) sont disponibles pour 104 enfants. Parmi eux, 43,3 % sont sous régime non restrictif en moyenne 22 mois après l’initiation de l’ITO, 22,1 % prennent encore des doses limitées de lait et 22,9 % ont arrêté l’ITO du fait de réactions engendrant un refus du lait.  

Un âge plus avancé (plus de 10 ans) au moment de l’initiation de l’ITO est corrélé avec la probabilité de l’échec de celle-ci.  C’est le cas aussi de la survenue de wheezing au moment de la phase hospitalière, ou encore d’une dose tolérée inférieure à 10 ml au moment de la sortie de l’hôpital. Enfin la nécessité de recours à l’adrénaline au cours de la désensibilisation est un facteur de risque d’abandon de celle-ci.

Les auteurs soulignent le taux de succès de l’ITO (43,3 %), mais aussi celui de succès « partiel » (22,1 %). Ils remarquent que ce dernier pourcentage n’est pas anodin, le maintien d’une tolérance partielle diminuant le risque de réaction très sévère en cas d’ingestion accidentelle de protéines de lait de vache.

Pour les auteurs, l’intérêt de repérer précocement les facteurs de risque d’échec de l’ITO réside surtout dans le fait de pouvoir proposer sans délai une autre alternative aux enfants et adolescents à hauts risques d’échec, comme l’utilisation de l’omalizumab.


Dr Roseline Péluchon

Références
Benelli E, et coll. : Risk factors for discontinuing oral immunotherapy in children with persistent cow milk allergy.
Immun Inflamm Dis. 2022 Jul;10(7):e668. doi: 10.1002/iid3.668

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