Chirurgie cardiaque au cours de la grossesse, une situation à haut risque

La chirurgie cardiaque en cours de grossesse est une situation à haut risque, autant pour la mère que pour le fœtus. Idéalement, ce type d’intervention devrait être pratiqué avant la grossesse, alors que la cardiopathie sous-jacente n’est pas déstabilisée par un tel évènement, mais l’imprévu ou l’imprévisible viennent parfois couper court à la prudence.

Selon des chiffres déjà anciens, datant de fait des années 2000, la mortalité maternelle oscillerait entre 0 % et 5,5 %, alors que celle du fœtus se situerait plutôt entre 10 et 30 %. La circulation extracorporelle (CEC) expliquerait en grande partie cette surmortalité fœtale. Ces données chiffrées ont-elles évolué au fil du temps ? L’âge gestationnel au moment de l’acte chirurgical influe-t-il sur le pronostic fœtomaternel ?

Une méta-analyse récente apporte quelques réponses à ces questions. Les bases de données classiques ont été interrogées jusqu’au 6 février 2001, les informations étant traitées sur une base individuelle. La mortalité aussi bien maternelle que fœtale a été évaluée à chaque trimestre de la grossesse et une stratification a pris en compte une éventuelle césarienne, selon le moment où elle a été pratiquée, avant ou après la chirurgie cardiaque. Les variables prédictives du pronostic ont été identifiées au moyen d’une analyse multivariée par régression logistique.

Le timing de la chirurgie importe peu pour la mortalité maternelle


Au total, ont été sélectionnées 179 études regroupant 386 patientes. Cent vingt d’entre elles ont bénéficié d’une césarienne avant l’intervention. La mortalité maternelle globalement estimée à 7,3 % apparaît similaire tout au long de la grossesse, quel que soit son trimestre. La césarienne avant la chirurgie cardiaque n’a pas diminué cette surmortalité.

La mortalité fœtale a été établie à 26,5 % et elle est la plus basse au cours du troisième trimestre de la grossesse, soit 10,3% (p< 0,01). La césarienne avant la chirurgie cardiaque a été associée à une très nette diminution de la mortalité fœtale, l’odds ratio étant en effet à 0,19 (intervalle de confiance à 95 % IC 95% [0,06-0,56)]. Le trimestre de la grossesse n’est pas apparu être une variable indépendante prédictive de la mortalité tant maternelle que fœtale.

Contrairement à des notions antérieures, le trimestre de la grossesse auquel intervient la chirurgie cardiaque n’influe pas sur la mortalité maternelle. Ces interventions exposent à une lourde surmortalité fœtale qui est moindre quand la césarienne est pratiquée avant l’acte chirurgical, tout au moins quand le fœtus est viable. Quand cette dernière ne peut être réalisée, le trimestre de la grossesse auquel la chirurgie cardiaque est pratiquée ne semble pas influer sur le pronostic fœtal.

Dr Catherine Watkins

Référence
Van Steenbergen GJ et coll. : Timing of cardiac surgery during pregnancy: a patient-level meta-analysis. Eur Heart J. 2022;43(29):2801-2811. doi: 10.1093/eurheartj/ehac234.

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