L’énigme de la semaine : Un cœur gros comme ça (solution)

Retrouvons notre patiente présentant une insuffisance cardiaque dans un contexte de LES. Un cathétérisme cardiaque droit avec biopsie endomyocardique a été réalisé. Aucun signe d'hypertension pulmonaire n'a été noté. L’étude de la biopsie endomyocardique en microscopie électronique (ME, Fig a et b) a montré des mitochondries élargies et allongées (flèches orange), des figures de myéline (flèches verte et jaune) et un corps curviligne (flèche rouge), compatibles avec une cardiomyopathie induite par l'hydroxychloroquine (HCQ).

Le taux sérique d'HCQ était de 274 ng/ml au moment de la biopsie. L’HCQ été arrêtée, la patiente maintenue sous MMF et prednisone à faible dose avec amélioration de ses symptômes. La FEVG est revenue à son niveau de référence de 30 à 35 % après 3 mois.


Ce cas complexe de LES se caractérise par une vascularite lupique ayant entraîné une ischémie digitale, suivi par une MAT chronique, qui a entraîné des lésions rénales, une péricardite et une cardiotoxicité de l'HCQ. Alors que les caractéristiques de la biopsie rénale étaient compatibles avec une sclérodermie, la patiente n'avait pas d'autres signes de la maladie. La présence d'un inhibiteur ADAMTS13 suggère une MAT liée au lupus.

La pierre angulaire du traitement du LES


Les immunomodulateurs sont utilisés depuis longtemps dans le traitement du LES, dont l'hydroxychloroquine (HCQ). Le mécanisme exact de l’efficacité de l’HCQ n'est pas complètement élucidé ; les mécanismes proposés incluent une augmentation du pH lysosomal, l'inhibition de la fusion lysosome-autophagosome, la liaison aux agonistes des récepteurs de type Toll et l'acidification endosomale.

L'HCQ est efficace dans le traitement des atteintes cutanée et rhumatologiques du LES. Elle diminue également le risque thrombotique, améliore l'issue de la grossesse et réduit le risque de poussées, ce qui diminue l'utilisation de stéroïdes et les lésions organiques associées.

Une complication rare, grave, parfois réversible


Bien que rare, une toxicité rétinienne de l’HCQ est redoutée, pour laquelle des examens ophtalmologiques réguliers sont recommandés. La cardiomyopathie est un effet secondaire plus rare encore pour lequel il n’existe pas de directive de dépistage. La cardiotoxicité de l'HCQ peut se manifester diversement, notamment par des anomalies de conduction (allongement de l'intervalle QT, bloc de branche), une cardiomyopathie restrictive, une hypertrophie ventriculaire gauche avec ou sans dilatation du VG.

Le mécanisme de la cardiotoxicité de l'HCQ n'est pas bien compris. Une étude récente incrimine un blocage des canaux ioniques des myocytes cardiaques. L'HCQ diminue également la contractilité des myocytes en inhibant le raccourcissement du sarcomère. De plus, l'effet de l'HCQ sur la voie autophagie-lysosome conduit à une accumulation cytosolique de métabolites toxiques dans les phagosomes, inhibant la fonction lysosomale, affectant les mitochondries en diminuant la phosphorylation oxydative, augmentant les dommages au niveau de l'ADN mitochondrial et favorisant l'apoptose, conduisant à la myonécrose.

Un autre mécanisme possible de la cardiotoxicité de l'HCQ est, par sa liaison directe aux phospholipides membranaires des myocytes, la neutralisation des groupes phosphate et le déplacement du calcium, entraînant une nécrose des myofibres. Les facteurs de risque de cardiotoxicité de l'HCQ sont une longue durée de traitement (plus de 10 ans), l'utilisation de doses plus élevées, le sexe féminin, l'âge avancé et des antécédents de maladie cardiovasculaire ou rénale. L'hypokaliémie et l'hyperthermie augmentent l'incidence de l’arythmie induite par l'HCQ.

Malgré la courte durée du traitement HCQ chez cette patiente, l’insuffisance rénale peut avoir entrainé une élévation des niveaux d’HCQ. En effet, quand le dosage a été effectué, il était supérieur à 1 200, niveau à haut risque de toxicité rétinienne. Les facteurs de risque de cardiotoxicité ne sont pas des contre-indications au traitement par HCQ, avec une surveillance active d'éventuelles complications, en raison des bénéfices thérapeutiques à la dose recommandée. La mauvaise observance initiale de cette patiente et sa décision de ne pas procéder à une immunosuppression supplémentaire l'ont exposée à un risque plus élevé de complication.

Le contrôle insuffisant du LES a entraîné une lésion rénale, sans ajustement de la dose d'HCQ par défaut de surveillance médicale, ce qui a conduit à cette complication.

Le diagnostic de la cardiomyopathie liée à l’HCQ est difficile, nécessitant une évaluation multidisciplinaire, en particulier chez les patients souffrant d'une cardiopathie préexistante. Les caractéristiques de l'ETT peuvent être suggestives mais non spécifiques. La biopsie endomyocardique montrant des corps myélinoïdes et curvilignes sarcoplasmiques en ME est pathognomonique. L’évolution de la toxicité cardiaque de l'HCQ varie, allant de la résolution complète au décès, le pronostic étant plus sombre avec un traitement à l'HCQ plus long. Cette cardiotoxicité doit être évoquée chez un patient sous HCQ dont la fonction cardiaque se détériore.

Même s’il n’existe pas de directives pour dépister la cardiotoxicité, un ECG annuel peut être recommandé pour les patients à risque. Puisque le taux sanguin d'HCQ prédit la rétinopathie, d'autres études prospectives longitudinales pourraient étudier la corrélation entre le taux sanguin d'HCQ et la cardiotoxicité.

Dr Isabelle Méresse

Référence
Ramahi A, Heider A, Kahlenberg JM. : Rapid Onset and Resolution of Hydroxychloroquine Cardiomyopathy: A Case Report. Case Rep Rheumatol. 2022 Sep 26: 6503453. doi: 10.1155/2022/6503453.

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