Suites lointaines de la cystectomie totale selon sa voie d’abord

La cystectomie totale avec curage lymphatique est le traitement étalon du cancer de vessie (KV) avancé. Mais cette intervention lourde, avec reconstruction de la vessie, pratiquée chez des sujets habituellement âgés et tabagiques, n’est pas sans risques. On a pensé les réduire en la réalisant par cœlioscopie robot-assistée (CRA).

Ces auteurs new-yorkais avaient déjà comparé les suites immédiates de cette intervention avec celles de la cystectomie par voie ouverte (CVO) et n’avaient pas trouvé de différences significatives en termes de complications ni de durée de séjour, non plus qu’en nombre de ganglions prélevés ou intégrité des berges. Ils s’attaquent dans cet article aux résultats à long terme.

Les porteurs de KV Ta-T3  (depuis le carcinome de type papillaire non infiltrant jusqu’à la lésion envahissant le tissu péri-vésical), quel que soit leur statut lymphatique, mais sans métastases, opérés entre 2010 et 2013, ont été inclus dans l’étude, sauf s’ils avaient été précédemment irradiés ou s’ils avaient subi une intervention abdominale majeure. Ils ont été suivis tous les 3 à 6 mois par des examens cliniques, radiologiques et biologiques. L’intervention a toujours retiré la prostate chez l’homme, ou l’utérus et ses annexes chez la femme, le curage emportant au moins les chaînes obturatrices, iliaques internes et externes.

Des différences non significatives

Les 2 groupes étaient comparables en termes d’âge, de sex ratio, de score ASA (American Society of Anaesthesiologists), de stade clinique et pathologique, et de type de curage.

Sur les 118 patients randomisés, 60 ont bénéficié d’une CRA et 58 d’une CVO. Le suivi médian est de près de 5 ans et il y a eu 36 décès dont 19 en rapport avec le KV, et aussi 45 récidives.

Il n’est constaté aucune différence entre les deux groupes, en ce qui concerne la survenue de récidives, la survie globale ou spécifique. La mortalité de toutes causes s’avère aussi similaire entre les 2 groupes. Toutefois, un intervalle de confiance particulièrement large (-25-14) interdit de tirer des conclusions formelles.

Les métastases à distance, et singulièrement pulmonaires, semblent un peu plus fréquentes après CVO, sans que cela soit significatif. En ce qui concerne les récidives locales rectales, ganglionnaires, ou de la paroi abdominale, elles semblent au contraire plus fréquentes après CRA, mais la signification statistique n’est pas non plus atteinte, sauf si on groupe les récidives abdominales et pelviennes, plus marquées après CRA, bien qu’il n’y en eût pas au niveau des orifices de trocarts.

Dr Jean-Fred Warlin

Références
Bochner BH et coll. : Randomized trial comparing open radical cystectomy and robot-assisted laparoscopic radical cystectomy: oncologic outcomes. Eur Urol., 2018;74: 465-471.

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