Angioplastie ou pontage pour une sténose du tronc commun de la coronaire gauche, éternelle question !

Face à une sténose serrée du tronc commun de la coronaire gauche, il fut un temps où le pontage aorto-coronaire (PAC) était le seul geste envisageable, même quand l’angioplastie coronaire s’est peu à peu imposée dans la revascularisation myocardique médicale tout venant.

Avec les progrès incessants de cette dernière et l’avènement des stents actifs, la donne a quelque peu changé et les indications respectives des deux techniques de revascularisation ont évolué, tout en prenant en compte la complexité anatomique des lésions du tronc commun. Il est des cas où le PAC ne se discute pas quand cette dernière s’avère trop élevée, mais quand elle est faible ou intermédiaire, il est licite d’hésiter entre l’une et l’autre. Ce d’autant que plusieurs essais randomisés suggèrent une efficacité comparable à long terme, tout au moins pour prévenir les évènements cliniques « durs », tels la mortalité ou les autres complications cardiovasculaires majeures.

L’essai PRECOMBAT dix ans plus tard

Le choix dépend de l’expertise de l’opérateur et des habitudes propres à chaque unité spécialisée et il est difficile d’établir des recommandations universelles. Les résultats à très long terme d’une étude randomisée sud-coréenne méritent à cet égard d’être rapportés. Il s’agit de l’extension de l’essai multicentrique PRECOMBAT (Premier of Randomized Comparison of Bypass Surgery versus Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients with Left Main Coronary Artery Disease).

Entre avril 2004 et août 2009, 600 patients porteurs d’une sténose du tronc commun, recrutés au sein de 13 hôpitaux avaient été répartis par tirage au sort en deux groupes équivalents : (1) PAC (n = 300) ; (2) ANG : angioplastie par voie percutanée avec implantation in situ d’un stent au sirolimus (n = 300). Le suivi des participants a été prolongé à dix ans (médiane, 11,3 années) après la revascularisation. Le critère de jugement principal combinait les évènements cardiovasculaires majeurs (ECVM) suivants : mortalité globale, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou encore revascularisation imposée par la survenue ou la récidive  d’une ischémie myocardique dans le territoire du vaisseau-cible.

Match nul en apparence

Au cours de ce suivi prolongé, la fréquence des ECVM a été voisine dans les deux groupes : 29,8 % dans le groupe ANG versus 24,7 % dans le groupe PAC, ce qui conduit à un hazard ratio [HR] de 1,25 [intervalle de confiance à 95 % IC 95%, 0,93-1,69]. Si l’on ne considère « que » les décès, les IDM et les AVC, les résultats sont voisins, soit 18,2 % vs 17,5 % ; HR 1,00 [IC 95%, 0,70-1,44]) et il en va de même pour la mortalité globale, soit 14,5 % vs 13,8 % ; HR 1,13 [IC95%, 0,75-1,70]). La seule différence intergroupe significative concerne la fréquence de la revascularisation du vaisseau-cible en raison d’une ischémie : elle est de fait plus élevée dans le groupe ANG, soit 16,8 % vs 8,0 % dans le groupe PAC, le HR étant alors de 1,98 [IC 95%, 1,21-3,21).

A cette différence près, il serait tentant de conclure à un match nul entre les deux techniques quant à leurs résultats à très long terme, en l’occurrence dix ans. De l’avis même des auteurs, ce serait aller un peu vite, car l’essai manque de la puissance statistique nécessaire à une conclusion sans ambages. D’autres essais sont à l’évidence nécessaire pour y parvenir…

Dr Catherine Watkins

Références
Park DW et coll. : Ten-Year Outcomes After Drug-Eluting Stents Versus Coronary Artery Bypass Grafting for Left Main Coronary Disease: Extended Follow-Up of the PRECOMBAT Trial. Circulation 2020;141(18):1437-1446. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046039.

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