Arrêt cardiaque : ne tirez pas sur l’ambulance !

Le pronostic de l’arrêt cardiorespiratoire survenant hors du milieu hospitalier (ACHH) est en général des plus réservés, car le temps imparti pour sauver le patient est chichement compté. Les chances de succès obéissent cependant à des disparités géographiques, la ville étant plus favorable à une meilleure prise en charge de l’ACHH que la campagne reculée. Le nombre ou la densité en ambulances capables de répondre à l’urgence vitale comptent, en sachant qu’il faut distinguer deux types de véhicule selon leur équipement. Ceux des pompiers assurent le BLS (basic life support) avec des manœuvres de réanimation cardiorespiratoires de base et le recours éventuel à un défibrillateur automatique externe. Ceux du SAMU qui assurent l’ALS (advanced life support) disposent d’une équipe médicale avec à la clé administration de médicaments ad hoc et au besoin intubation endotrachéale. L’allocation des ressources en ambulances peut-elle influer sur le pronostic de l’ACHH dans une grande communauté urbaine ? Cette hypothèse, pour plausible qu’elle soit, méritait d’être vérifiée sur le terrain…

L’action se déroule à Paris. Entre mai 2011 et janvier 2016 ont été analysés de manière prospective tous les cas d’ACHH colligés dans une base de données répondant aux directives et aux recommandations définies initialement à Utstein (Norvège) dans les années 90. Ces cas ont été géolocalisés au sein de 19 quartiers dans lesquels ont été dénombrées les ressources en véhicules BLS et ALS. Un modèle à effets mixtes a inclus ces ressources et d’autres variables susceptibles d’influer sur le pronostic vital, notamment les caractéristiques socio-économiques et les paramètres d’Utstein. Le principal critère de jugement est le rétablissement d’une circulation spontanée au terme de la prise en charge par les équipes d’urgence. Le deuxième critère est le taux de survie à la sortie de l’hôpital.

Le taux de survie dépend…du nombre d’ambulances

Au cours de la période de l’étude, ont été dénombrés 8 754 ACHH non traumatiques dans le territoire du Grand Paris. Globalement, le retour d’une circulation spontanée a été obtenu chez 3 675 participants (41,9 %), mais seuls 788 (9 %) d’entre eux sont sortis vivants de l’hôpital. Les valeurs varient significativement (p < 0,001) d’un quartier à l’autre : entre 33 % et 51,1 % pour le critère principal, entre 4,4 % et 14,5 % pour le deuxième critère. Il est vrai que les caractéristiques des patients et les variables socio-démographiques diffèrent quelque peu (p < 0,001), là aussi d’un quartier à l’autre. Cependant, après ajustement selon ces facteurs de confusion potentiels, une densité élevée d’ambulances apparaît significativement associée au retour d’une circulation spontanée : soit un odds ratio ajusté (ORa) de 1,31 (intervalle de confiance à 95 % [1,14-1,51] ; p < 0,001) pour une densité de véhicules ALS > 1,5/quartier versus ORa = 1,21 ([1,04-1,41] ; p = 0,01) pour une densité de véhicules BLS > 4 par quartier. Seule une densité d’ambulances ALS > 1,5 a été associée à la survie à la sortie de l’hôpital, l’ORa correspondant étant estimé à 1,30 ([1,06-1,59] ; p = 0,01).

Dans le grand Paris, les moyens mis à la disposition à la population dans le domaine de la santé varient d’un quartier à l’autre et cette remarque s’applique aux services d’urgences. Ainsi, il semble que la densité en ambulances influe significativement sur le pronostic de l’ACHH : une hypothèse plausible qui devrait se vérifier dans d’autres métropoles, tout en incitant à une organisation optimale de l’offre de soins qui passe par une meilleure répartition locale des véhicules chargés de répondre aux urgences notamment vitales.

Dr Catherine Watkins

Référence
Chocron R et coll. : Ambulance Density and Outcomes After Out-of-Hospital Cardiac Arrest. Circulation., 2019 ; 139 (10): 1262-1271.

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