Arthrose de la main avec synovite : les promesses du méthotrexate

L'arthrose des mains peut aboutir progressivement à un handicap sévère qui va perturber les activités de la vie quotidienne et altérer la qualité de vie. Sa prévalence normalisée par l’âge dans la population générale est estimée à 44,2 % chez la femme et à 37,7 % chez l’homme. Le problème tant à l’échelon individuel que collectif est donc d’importance, alors que les moyens thérapeutiques apparaissent plus que limités, qu’il s’agisse des antalgiques et des anti-inflammatoires administrés par voie orale, des traitements topiques ou encore des approches non pharmacologiques.

Les phénotypes de l’arthrose de la main sont multiples, le plus fréquent étant celui dominé par une inflammation à l’origine d’une synovite cliniquement ou radiologiquement patente. Le méthotrexate (MTX) est couramment utilisé dans le traitement de fond certains rhumatismes inflammatoires chroniques évolutifs, tout particulièrement la polyarthrite rhumatoïde. L’idée de l’utiliser dans l’arthrose de la main n’est pas nouvelle, mais une seule étude l’avait concrétisée, avec des résultats décevants, peut-être du fait d’une posologie insuffisante ou encore d’un manque de puissance statistique.

Un essai randomisé multicentrique mené à double insu contre placebo

Il en va autrement pour un essai randomisé multicentrique australien, mené à double insu contre placebo dans lequel ont été inclus des patients âgés de 40 à 75 ans, atteints d’une arthrose de la main caractérisée par : (1) un grade radiologique de Kellgren et Lawrence ≥2 au niveau d’au moins une articulation ; (2) une synovite de grade 1 ou plus visualisée par une IRM. Dans le groupe traité, le MTX a été administré per os à raison d’une dose hebdomadaire de 20 mg.

Le critère d’efficacité primaire a été strictement clinique, en l’occurrence la réduction de la douleur arthrosique appréciée au moyen d’une échelle visuelle analogique (EVA) graduée de 0 à 100 mm. Entre le 22 novembre 2017 et le 8 novembre 2021, sur 202 participants initialement éligibles, 97 (dont 68 femmes ; 70%) ont été finalement inclus dans l’étude, dont 50 dans le groupe MTX et 47 dans le groupe placebo. L’efficacité thérapeutique a pu être évaluée chez 85 % des patients de chaque groupe.

Au sixième mois de suivi, dans le groupe MTX, l’intensité de la douleur sur l’EVA (en mm) a diminué en moyenne de -15,2 (± 24,0) versus -7,7 (± 25,3) dans le groupe placebo, soit une différence intergroupe moyenne non standardisée de -9,9 (IC 95 % -19,3 à -0,6 ; p=0,037). La différence moyenne standardisée, pour sa part, a été estimée à 0,45 (0,03 à 0,87). La fréquence des événements indésirables (bénins) s’est avérée voisine dans les deux groupes, respectivement 62 % et 60 %.

Cet essai randomisé, mené à double insu contre placebo, plaide en faveur d’une efficacité modérée du MTX dans le traitement symptomatique de l’arthrose de la main. A la dose hebdomadaire de 20 mg, le MTX réduit la douleur en grande partie liée, chez ces participants, à une synovite accessible à l’IRM. Il s’agit donc du phénotype inflammatoire de la maladie. L’effet, pour modeste qu’il soit, pourrait être cliniquement significatif, ce qui reste cependant à démontrer par d’autres études menées à plus long terme. Un éventuel effet du MTX sur les lésions arthrosiques mériterait également d’être documenté.

Dr Philippe Tellier

Référence
Wang Y et coll. Methotrexate to treat hand osteoarthritis with synovitis (METHODS): an Australian, multisite, parallel-group, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2023 (12 octobre) : publication avancée en ligne:S0140-6736(23)01572-6. doi: 10.1016/S0140-6736(23)01572-6.

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