Aspirine en prévention secondaire CV, on a la dose !

La maladie cardiovasculaire athéromateuse reste l’une des plus grandes causes de morbi-mortalité dans la plupart des pays industrialisés.  L’aspirine est recommandée en prévention secondaire : le principe semble unanimement admis, mais la posologie optimale est loin de faire consensus. Les études d’observation et les analyses post hoc des essais randomisés font valoir de doses différentes au point que les sociétés savantes ont du mal à « accorder leurs  violons ». Ainsi, l’ESC (European Society of Cardiology), en cas de MCV stable, préconise les faibles doses, « pédiatriques », cependant que les recommandations de l’ACC/AHA (American College of Cardiology–American Heart Association) sont beaucoup moins précises. Le registre étatsunien, le National Cardiovascular Data Registry a révélé qu’en 2014, plus de 60 % des patients victimes d’un infarctus du myocarde (IDM) récent recevaient, à leur sortie de l’hôpital, une dose d’aspirine quotidienne de 325 mg, les pratiques variant très largement d’un état à l’autre.

L’intérêt d’une étude telle ADAPTABLE (Aspirin Dosing : A Patient-Centric Trial Assessing Benefits and Long-Term Effectiveness) semble donc évident. Il s’agit d’un essai randomisé ouvert pragmatique dans lequel ont été inclus 15 076 patients (femmes : 30 % ; âge médian 67 ans), tous atteints d’une MCV stable avérée et répartis en deux groupes, selon la dose d’aspirine prescrite quotidiennement en prévention secondaire, respectivement 81 mg et 325 mg. Les données ont été recueillies à partir des dossiers médicaux électroniques collectés au sein de PCORnet (Patient Centered Clinical Research Network) qui est en fait un réseau de réseaux constitué en 2014 à l’échelon des États-Unis et destiné à alimenter des essais pragmatiques.  Le critère de jugement principal combinait décès toutes causes confondues, IDM et hospitalisations en rapport avec un accident vasculaire cérébral (AVC). Le critère secondaire était défini par les hospitalisations en rapport avec une hémorragie majeure.

81 mg versus 325 mg, match apparemment nul

Avant le tirage au sort, la quasi-totalité des participants (96,0 %) recevait déjà de l’aspirine, le plus souvent (85,3 %) à raison d’une dose quotidienne de 81 mg.

Au cours d’un suivi médian de 26,2 mois (écart interquartile [EIQ], 19,0 à 34,9), les évènements-cibles évoqués ont concerné 590 patients (7,28 %) du groupe 81 mg et 569 patients (7,51 %) du groupe 325 mg, ce qui conduit à un hazard ratio (HR) de 1,02 (intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,91 à 1,14).

Les hospitalisations liées à une hémorragie majeure ont concerné 53 patients (0,63 %) du groupe 81 mg, versus 44 patients (0,60 %) dans l’autre groupe, soit un HR de 1,18 (IC 95 %, 0,79 à 1,77).

Pendant l’essai, les changements de posologie ont été près de six fois plus fréquents dans le groupe 325 mg, soit 41,6 % versus 7,1 % dans le groupe 81 mg, de sorte que l’exposition à la dose fixée par le tirage au sort s’est avérée plus brève dans le premier groupe (médiane  434 jours [EIQ, 139 à 737] que dans le second (médiane 650 jours [EIQ, 415 à 922]). L’arrêt du traitement a été plus fréquent (11,1 %) avec la dose de 325 mg (7,0 % avec l’autre dose).

Les résultats de cet essai pragmatique qui s’appuie sur des données recueillies dans le monde réel plaident en faveur d’une faible dose d’aspirine dans le cadre de la prévention secondaire dévolue à la MCV stable.

Aucune différence intergroupe significative n’a en effet été mise en évidence quant à l’efficacité et à l’acceptabilité, de sorte que la dose de 325 mg ne semble pas affecter le rapport bénéfice/risque, tout en exposant à un arrêt plus fréquent du traitement ou à sa modification encore plus fréquente : dans plus de 40 % des cas, le patient opte pour la dose de 81 mg et les raisons de ce choix sont à la fois nombreuses et diverses, pas toujours apparentes à la lecture des dossiers médicaux électroniques qui ont constitué la base de l’étude.

Le débat est-il pour autant clos ? La question peut se poser car cet essai pragmatique a ses limites évidentes. En premier lieu, il est ouvert ce qui … ouvre la porte à de nombreux biais potentiels. La définition des évènements-cibles peut prêter à caution et seuls les accidents hémorragiques nécessitant une hospitalisation ont été retenus pour évaluer l’acceptabilité. Enfin, le sexe féminin est sous-représenté, alors que la quasi-totalité des participants recevait de l’aspirine avant le tirage au sort. Le changement trop fréquent de posologie en cours d’essai jette une autre ombre sur ces résultats qui, par conséquent, doivent être confirmés avant de mettre un point final au débat actuel, mais n’en confortent pas moins les recommandations de l’ESC….

Dr Peter Stratford

Référence
Schuyler Jones W et coll. : Comparative Effectiveness of Aspirin Dosing in Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2021 27;384(21):1981-1990. doi: 10.1056/NEJMoa2102137.

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Vos réactions (6)

  • Incohérence ?

    Le 03 juin 2021

    Il apparait que les patients prenant de façon (pourtant discontinue) l'aspirine à plus de 325 mgr ont été 44 patients sur 569 à être hospitalisés pour hémorragie majeure soit un taux de 7,73% alors que ceux ne prenant que 81 mgr ont été 53 sur 590 soit un taux d'hospitalisation de 8,99% soit quasiment 9%. La conclusion apparente serait donc que les (trop faibles? ) doses de 81 mgr engendrent 1,26% d'accidents supplémentaires qu'à la dose supérieure de 325 mgr, et ce, alors même que l'observance de ce dernier groupe serait ici moins bien suivie.

    Dr Jean Abecassis

    PS: Bien avant que l'aspirine soit adoptée pour fluidifier le sang et comme anti agrégant plaquettaire, j'avais deux grands pères de 92 ans qui chacun de son côté (ils ne se connaissaient pas) avaient fait la guerre de 14/18 et se portaient pas mal bien qu'ayant tous deux été blessés durant la grande guerre. Tous deux m'ont déclaré : Docteur ça fait plus de 30 ans que je prends une aspirine ou deux tous les jours pour mes douleurs ! Je me suis dis " ça les conserve dirait on, leur aspirine " ! Aujourd'hui j'ai 85 ans et je prends tous les jours depuis fort longtemps 175 à 200 mg de ce médicament découvert en 1904 par Bayer et tombé dans le domaine public uniquement pour la Grande Bretagne,les Etats-Unis et la France depuis le traité de Versailles 1919.

  • Much ado about nothing

    Le 03 juin 2021

    Le débat sur la dose optimale continue : quel intérêt ? C’est long, c’est cher, c’est biaisé et les conclusions sont toujours les mêmes,
    Prenons 100 mg d’Aspirine, sous réserve d’une bonne tolérance digestive.
    La prochaine étude ira dans ce sens, j’en prends le pari.
    D’autres recherches sont sûrement plus intéressantes et l’argent manque cruellement, pourquoi perdre du temps

    Dr P.Eck

  • Différence selon le poids ?

    Le 03 juin 2021

    Bonjour Dr Stratford, n'ayant pas personnellement accès au NEJM, sauriez-vous s'ils y a une différence inter-groupe significative entre les sujets à poids élevé avec ces deux dosages ?
    Merci d'avance.

    Dr PS

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