AVC après 90 ans : de bons résultats avec la thrombectomie mécanique !

Les études contrôlées qui ont démontré l’efficacité de la thrombectomie mécanique dans les AVC ischémiques aigus, impliquant notamment les principaux axes de la circulation cérébrale antérieure, ont pris soin d’exclure les octogénaires et a fortiori les nonagénaires. Dans ces conditions, la prise en charge de ces AVC touchant le grand âge est mal codifiée. Mais l’âge, bien que réel facteur de risque, doit-il toujours interdire de recourir à des stratégies thérapeutiques invasives ?

Une étude multicentrique rétrospective s’est penchée sur cette problématique particulière. Elle a ainsi inclus 124 nonagénaires dont les observations avaient été colligées dans le registre ETIS (EndovascularTreatment in Ischemic Stroke) entre octobre 2013 et avril 2018. Tous les participants avaient été victimes d’un AVC ischémique aigu qui, compte tenu de sa topographie et de son tableau clinique, pouvait justifier une thrombectomie mécanique. L’évolution neurologique après ce geste a été qualifiée de favorable en cas de score de Rankin modifié compris entre 0 et 2 ou bonne (score entre 0 et 3). La récupération de l’état neurologique antérieur à l’AVC a été considérée comme une évolution favorable, dans tous les cas de figure au 90ème jour après le geste endovasculaire. Les variables démographiques et procédurales potentiellement prédictives du pronostic fonctionnel ont été prises en compte, plus particulièrement la recanalisation obtenue lors du premier passage du stent-retriever. Pour l’analyse des données, il a été procédé à un ajustement en fonction du centre participant, du score initial obtenu à partir de l’échelle NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) et du recours éventuel à une thrombolyse par voie IV.

Taux de succès voisin de 60 % en termes de mortalité et de pronostic fonctionnel 

En cas de reperfusion efficace, il y avait plus de trois fois plus de chance d’atteindre le meilleur score de Rankin modifié au 90ème jour (Odds ratio OR : 3,26 intervalle de confiance à 95%, 1,04-10,25 ; versus échec de la reperfusion). Les meilleurs résultats ont concerné les 53 patients (56,7 %) chez lesquels la reperfusion a été obtenue dès le premier passage du dispositif endovasculaire : dans ce cas, la mortalité au 90ème jour a été divisée par sept, l’OR étant en effet estimé à 0,15 (intervalle de confiance à 95 % IC 95%, 0,05-0,45) et un pronostic fonctionnel jugé bon s’est avéré plus de quatre fois plus fréquent, l’OR correspondant étant de 4,55 (IC 95%, 1,38-15,03). Aucune hémorragie intracérébrale n’a été déplorée chez les patients traités avec succès.

La thrombectomie mécanique peut donc être envisagée chez le patient de plus de 90 ans en fonction de son âge physiologique. Le taux de succès est voisin de 60 % en termes de mortalité et de pronostic fonctionnel à 90 jours, à condition que la reperfusion puisse être obtenue dès le premier passage du stent-retriever. En cas d’échec initial, il ne semble pas conseillé d’insister, la procédure devant être la plus brève possible… Même si l’étude est ouverte, elle n’en est pas moins intéressante en montrant que la limite d’âge en médecine est toujours sujette à caution.

Dr Philippe Tellier

Référence
Drouard-de Rousiers E et coll. : Impact of Reperfusion for Nonagenarians Treated by Mechanical Thrombectomy: Insights Fromthe ETIS Registry.Stroke. 2019; 50(11): 3164-3169.doi: 10.1161/STROKEAHA.119.026448.

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