Avec les cannabinoïdes de synthèse, on peut se retrouver en USI…

Les cannabinoïdes de synthèse (CS), appelés aussi K2, spice ou fausse herbe, sont peu onéreux. Ce sont des drogues récréatives, fabriquées artificiellement, et dont la consommation est devenue un problème de santé publique majeur dans plusieurs régions des USA. Les CS sont aussi (ou plus) actifs que le ∆9-tétrahydrocannabol, certains pouvant être 100 fois plus puissants. Il n’existe aucun antidote aux intoxications par ces composés. Les manifestations cliniques sont diverses, non prédictibles, variables selon le type et la quantité de CS utilisé. Il s’agit essentiellement d’effets neuropsychologiques ou respiratoires. Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) font état d’une addiction possible, avec risque de syndrome de sevrage en cas d’utilisation régulière. Le retentissement à long terme est, en grande partie, inconnu.

La ville de New York est un centre majeur de trafic de CS et a été le siège de plusieurs épisodes d’intoxications graves durant les années 2015-2016. I Kourouni et collaborateurs ont, à cette occasion, sur une période de 2 ans, constitué une série de 30 patients ayant présenté des manifestations neurologiques menaçant le pronostic vital et/ ou des complications respiratoires nécessitant une admission en unité de soins intensifs (USI) après prise de CS. Ces patients provenaient de 2 hôpitaux new yorkais, le Mount Sinaï Morning Side et le Mount Sinaï West Hospital. De manière rétrospective, les auteurs de la publication avaient revu les observations désidentifiées, de 42 patients de plus de 18 ans, hospitalisés entre 2014 et 2016 pour intoxication confirmée aux CS. Les patients avec alcoolémie très élevée, recherche de toxiques urinaires positive pour la phénacyclidine, les amphétaminoïdes et la cocaïne, sauf quand la prise précédait de plus de 3 jours l’intoxication par CS avaient été exclus. Les données collectées comprennent des éléments démographiques, l’histoire médicale, les signes et les manifestations cliniques, les résultats de laboratoire et d’imagerie, le recours à l’intubation et l’hospitalisation en USI quand elles ont été nécessaires, la durée d’hospitalisation en USI et globale, enfin le devenir des patients.

Trente patients hospitalisés en deux ans avec des complications neurologiques majeures et/ou un SDRA

Sur 42 observations initiales, la consommation de CS a été confirmée après enquête clinique, chez 30 patients, dont 24 hommes (80 %). L’âge moyen se situe à 41 ans (21-59 ans) ; 13 étaient sans domicile fixe ; 23 ont nécessité un transfert en USI et les 7 autres ont été traités aux Urgences. Vingt-cinq des 30 avaient une histoire de polytoxicomanie, des antécédents psychiatriques ou de troubles de la personnalité. Vingt avaient avoué la prise de K2 et, pour les 10 autres, ce sont des amis, l’entourage ou les paramédicaux qui l’ont signalée. L’admission en USI a été rendue nécessaire du fait d’effets neurologiques graves et/ou d’une détresse respiratoire aiguë. La naloxone a été sans effet chez 10 des 14 malades comateux (71 %) avec coingestion de méthadone ou d’opioïdes.

Les principales manifestations neurologiques rapportées ont été un coma chez 10 patients (33 %), une agitation chez 10 autres (33 %) et des convulsions chez 6 (20 %). Deux malades ont eu besoin de fortes doses de sédatifs et ont été intubés ; 5 autres, sur 30 (16 %), ont souffert de troubles corporels divers après prise de K2.

Dix-huit (60 %) ont présenté une détresse respiratoire aiguë, dont 12 avec hypercapnie, 3 une pneumopathie de déglutition et 3 un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Vingt et un (70 %) ont nécessité une intubation, de courte durée, inférieure à 48 heures chez 12 d’entre eux. Chez 8 a aussi été notée une insuffisance rénale aiguë. Une jeune fille, asthmatique, a succombé à un SDRA peu de temps après son admission aux urgences. Un homme de 30 ans a présenté, après avoir fumé du K2, une hémoptysie avec, radiologiquement, un aspect d’œdème pulmonaire unilatéral. Une bronchoscopie a suggéré le diagnostic d’hémorragie alvéolaire diffuse. Un autre, âgé d’environ 50 ans a été admis en coma, avec SDRA modéré qui a guéri après 7 jours de ventilation artificielle. Un homme jeune, aux lourds antécédents d’insuffisance rénale terminale, d’hypertension artérielle pulmonaire, de désordre bipolaire et d’intoxication ancienne par marijuana, a présenté un infarctus de myocarde antéro-latéral avec élévation du segment ST. Un autre patient avec une néphropathie à un stade avancé, a eu un œdème pulmonaire de survenue très rapide après prise de K2. Une rhabdomyolyse a été constatée chez 8 malades de la série (26 %).Un homme a été retrouvé en état de coma profond, avec absence de reflexes du tronc cérébral et décérébration. Au scanner, on notait un œdème cérébral avec perte de la différenciation gris-blanc. Malgré la gravité du tableau clinique initial, la récupération a été complète en 40 heures, après traitement par mannitol et sérum salé hypertonique.

Sur le plan toxicologique, tous les malades ont eu des recherches toxicologiques de routine, négatives dans 16 cas et mettant en évidence une poly intoxication dans les 14 autres. L’ensemble des 30 patients a requis des soins de réanimation ; 23 ont été admis en USI. Malgré un état clinique parfois très sévère à l’admission, l’évolution a été en règle rapidement favorable ; 16 patients (53 %) ont quitté l’hôpital contre avis médical et 4 ont été admis en unité psychiatrique pour altération persistante du comportement et état de dangerosité.

Des drogues peu coûteuses et réputées à tort non dangereuses

On doit signaler que les CS ont été développé à des fins de recherche, dans les années 70, afin d’étudier le système cannabinoïde. Ils sont utilisés comme drogue récréative à partir de 2008, car peu onéreux. Leur dangerosité a été signalée aux USA dès 2009. Les récepteurs cannabinoïdes CB1 sont très abondants dans le cerveau et jouent un rôle majeur dans la modulation du GABA et la neurotransmission liée au glutamate. Ils affectent le fonctionnement neuronal du cortex pré frontal, donc les processus émotionnels et la perception sensorielle. Ils ont, également, un effet sympathicomimétique et hallucinogène, notamment pour les molécules les plus récentes. Les CS sont, en règle générale, fumés. Les effets cliniques débutent rapidement, dans les minutes suivant l’inhalation, atteignent un pic de concentration précocement et ont une courte durée d’action. L’intoxication peut conduire à un comportement violent, à un état psychotique ou paranoïde, à un délire. Un syndrome de sevrage est possible tout comme des crises tonicocloniques généralisées. Des manifestations cardiovasculaires sont observées, dont des nécroses myocardiques. En imagerie, un œdème cérébral est souvent décelé, comme dans les lésions post anoxiques mais peuvent être aussi notées une hémorragie cérébrale ou des lésions ischémiques. Dans les poumons peuvent être observés une hémorragie alvéolaire diffuse, des infiltrats pulmonaires ou encore des aspects morphologiques en arbre et en bouquet. Enfin, une rhabdomyolyse et une insuffisance rénale aiguë peuvent venir compléter le tableau clinique.

Il est difficile de préciser si la symptomatologie clinique des intoxications par K2 est le fait d’une toxicité propre ou liée à un dosage excessif. Bien que la détection de certains composés soit possible par chromatographie liquide ou spectrométrie de masse, les tests disponibles dans la grande majorité des centres hospitaliers ne peuvent détecter les K2, d’autant que de nouvelles molécules ne cessent d’être synthétisées, telles l’AMB-Fubinaca ou l’ADB-Pinaca.

Ce travail comporte quelques réserves. Il a été rétrospectif. Le diagnostic de l’intoxication par CS a été clinique et non confirmé par des analyses en laboratoire. De par la résolution en règle rapide des signes cliniques, des observations ont pu être méconnues et donc le nombre de cas sous-estimé. Enfin, les co intoxications ont été fréquentes.

En conclusion, les professionnels de santé doivent connaître les effets délétères potentiellement graves des intoxications par CS, nécessitant des mesures de réanimation et savoir les évoquer dans des populations à risque. Malgré leur toxicité et les diverses règles législatives prises par les autorités à leur sujet, leur nombre est en augmentation, d’autant que ces drogues ne sont pas onéreuses, ont une réputation de non dangerosité et offrent une alternative possible à l’usage du cannabis.

Dr Pierre Margent

Référence
Kourouni I et coll. : Critical Illness Secondary to Synthetic Cannabinoïd Ingestion. JAMA Netw open. 2020 ; 3 (7), e : 20851.

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