Beaucoup d’IRA dans les Covid-19 graves

La Covid-19 expose à une atteinte multiviscérale qui contribue à sa gravité chez les malades hospitalisés et, parmi ses organes-cibles, il semble que le rein occupe une place privilégiée à bien des égards. En Chine et en Italie, la prévalence des atteintes rénales liées au SARS-Cov-2 est apparue cependant très variable, comprise entre 0,5 % et 29 %, selon les séries et les définitions retenues. De surcroît, les données publiées ont fait peu de cas des détails et des particularités de ces atteintes rénales, tant sur le plan chronologique-par rapport au début de la maladie- que clinique, biologique, thérapeutique et pronostique. Les facteurs de risque  n’ont pas été non plus étudiés de près.

Une étude d’observation sur près de 5 500 patients

C’est là tout l’intérêt d’une grande étude étatsunienne publiée en ligne dans Kidney International, alors que l’épidémie faisait rage tout particulièrement dans la région métropolitaine de New York. Les 23 hôpitaux de l’endroit ont fait face à une flambée des hospitalisations en urgence, ce qui a permis de constituer une vaste cohorte et de fournir des données épidémiologiques supplémentaires.

Toutes les observations cliniques-en fait les dossiers électroniques- des patients hospitalisés en raison d’une Covid-19 survenue entre le 1er mars et le 5 avril 2020 ont été passées en revue. Seuls 13 centres hospitaliers universitaires ou non ont été mis à contribution. Ont été exclus les patients âgés de moins de 18 ans, ceux atteints d’une insuffisance rénale chronique terminale ou les bénéficiaires d’une transplantation rénale. L’atteinte rénale a été définie en tant qu’insuffisance rénale aiguë (IRA) selon les critères KDIGO qui permettent de distinguer trois stades en fonction de la créatinine plasmatique et la diurèse des 24 heures (en ml/kg/h). Le stade 3 correspond à une créatinine plasmatique qui atteint ou dépasse le triple de la valeur de base (ou ≥ 354 µmol/L) ou encore à la mise en route de l’épuration extrarénale face à une oligo-anurie menaçante. Aux stades 1 et 2, la créatinine augmente mais reste en-deçà des seuils précédents tandis que s’installe une oligurie d’aggravation progressive.

Haute prévalence de l’IRA chez les patients en insuffisance respiratoire

Sur les 5 449 patients qui constituent la cohorte de l’étude, 1993 (36,6 %) ont développé une IRA tous stades confondus. C’est le stade 1 qui dominait (46,5 %), devant le stade 3 (31,1 %), suivi du stade 2 (22,4 %). Une épuration extrarénale a été nécessaire dans 14,3 % des cas.

L’IRA a principalement concerné les patients en situation d’insuffisance respiratoire aiguë, la majorité d’entre eux (89,7 %) étant sous ventilation assistée. L’IRA n’a touché que 21,7 % des patients chez lesquels la ventilation assistée pouvait être évitée. L’épuration extrarénale par hémodialyse, pour sa part, n’a concerné que des patients majoritairement (276/285 ; 96,8 %) ventilés.

Chez les participants qui ont nécessité le recours à la ventilation mécanique et ont développé une IRA, cette dernière est survenue dans les 24 heures qui ont suivi l’intubation.

Pronostic plutôt sombre

Quels étaient les facteurs prédisposant à cette IRA ? Ils sont nombreux et, pour certains, sans surprise : c’est notamment le grand âge, mais aussi l’existence de comorbidités telles l’HTA, le diabète ou encore une maladie cardiovasculaire. Les Noirs étaient plus exposés au risque d’IRA, ainsi que les patients nécessitant une ventilation assistée ou le recours aux médicaments vasopresseurs. Le pronostic de cette IRA s’est avéré sombre puisque 694 patients (35 %) sont décédés, mais pas désespéré puisque 519 autres (26 %) ont pu quitter l’unité de soins intensifs. Au moment où l’article a été rédigé, plus du tiers des patients en IRA (n = 780 ; 39 %) était encore hospitalisé.

Cette étude d’observation étatsunienne qui porte sur près de 5 500 patients hospitalisés en raison d’une Covid-19 sévère ou critique souligne la grande fréquence de l’IRA associée à la maladie. L’atteinte rénale semble être précoce et étroitement reliée à la survenue de l’insuffisance respiratoire aiguë, plus rare chez les malades non ventilés. Son pronostic est médiocre voire sombre en dépit du recours à l’hémodialyse qui est le plus souvent réalisée dans un contexte clinique difficile, la plupart des malades étant sous ventilation assistée.

Cette étude n’en comporte pas moins des limites car elle ne permet pas d’établir de lien de causalité entre les facteurs de risque et la survenue de l’IRA. Par ailleurs, les analyses multivariées pour ajustées qu’elles soient ne sauraient prétendre avoir pris en compte tous les facteurs de confusion potentiels qui sont nombreux. Enfin aucune extrapolation aux patients non hospitalisés ne saurait être envisagée.

Le rôle d’une IRC préexistante ne peut être précisé compte tenu des critères d’exclusion. D’autres études sont nécessaires pour en savoir plus sur un sujet en cours de défrichement…

Dr Philippe Tellier

Référence
Hirsch JS et coll. : Acute kidney injury in patients hospitalized Q1 with COVID-19. Kidney International 2020 ; publication avancée en ligne le 13 mai. doi.org/10.1016/ j.kint.2020.05.006.

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions

Soyez le premier à réagir !

Les réactions aux articles sont réservées aux professionnels de santé inscrits
Elles ne seront publiées sur le site qu’après modération par la rédaction (avec un délai de quelques heures à 48 heures). Sauf exception, les réactions sont publiées avec la signature de leur auteur.

Réagir à cet article