Chirurgie ou antibiothérapie pour l’appendicite non compliquée de l’adulte, une méta-analyse

Bien que plusieurs essais cliniques randomisés aient étudié le rapport risque-bénéfice respectif du traitement antibiotique par rapport aux approches chirurgicales, l'appendicectomie reste la norme pour l'appendicite aiguë non compliquée.

Le large éventail des taux d'échec du traitement médical (7 % à 39 %) est source de confusion quant à l'efficacité globale du traitement non-opératoire.

En outre, ces essais présentaient des limites liées à l'hétérogénéité des caractéristiques des patients, aux interventions variables (antibiotiques) et au suivi non standardisé, ce qui a affecté la cohérence des résultats.

D’où l’intérêt de cette méta-analyse avec des critères d'inclusion et d'exclusion stricts des essais cliniques randomisés, pour répondre à la question de savoir si l'antibiothérapie chez les patients adultes atteints d'appendicite non compliquée est comparable au traitement chirurgical.

Parmi les 1 504 études considérées, 805 étaient des doublons, et 595 ont été exclues en raison de leur manque de pertinence. Quatre-vingt-seize autres études ont été exclues après examen du texte intégral, principalement en raison d'une mauvaise conception de l'étude ou de l'inclusion de populations pédiatriques.

En fin de compte, seulement huit études répondaient aux critères d'inclusion et ont été sélectionnées pour la méta-analyse. La méta-extraction a été réalisée de manière indépendante par plusieurs examinateurs en utilisant la plateforme Covidence pour les examens systématiques et conformément aux directives PRISMA*.

Les données ont été regroupées à l'aide d'un modèle à effets aléatoires. Les résultats principaux étaient le succès du traitement et les effets indésirables majeurs à 30 jours de suivi.

Même résultat, mais durées de séjours et taux de récidives plus importants avec la méthode non-opératoire

Le principal résultat (proportion de réussite du traitement à 30 jours de suivi) n'était pas significativement différent dans les cohortes de prise en charge opératoire et non opératoire (risque relatif RR, 0,85 ; intervalle de confiance à 95 % IC95 %, 0,66 - 1,11). De même, le pourcentage d'effets indésirables majeurs était similaire dans les deux cohortes (RR, 0,72 ; IC95 %, 0,29 - 1,79).

Cependant, dans le groupe de prise en charge non-opératoire, la durée de séjour a été significativement plus longue (RR, 1,48 ; IC95 %, 1,26 - 1,70), et de plus, une incidence cumulative médiane de 18 % de récidive de l'appendicite a été observée.

Cette étude présente des limites liées aux essais inclus (degré élevé d'hétérogénéité entre les essais, notamment en ce qui concerne la définition du succès du traitement) et à d'autres considérations propres aux méta-analyses. En outre, elle n’a inclus que des articles en langue anglaise, ce qui limite la généralisation, avec une recherche systématique moins robuste.

De plus, cette étude n’a pu analyser spécifiquement les interventions et les résultats au sein des groupes d'appendicite récurrente, notamment pour le taux de néoplasmes manqués et la morbidité chirurgicale.

Cependant, elle surmonte les limites des études précédentes en générant une estimation sommaire de l'efficacité des deux traitements.

Par rapport aux méta-analyses publiées précédemment, ce protocole d'examen systématique de la littérature a été conçu pour être plus sensible dans la recherche d'informations. En outre, a été prise en compte l’étude collaborative CODA tout récemment publiée, qui est le plus grand essai clinique randomisé publié à ce jour sur le sujet.

Ces résultats soulignent la sécurité et l'efficacité générales de la prise en charge non opératoire de l'appendicite aiguë non compliquée de l’adulte. Cependant, cette stratégie peut être associée à une augmentation de la durée d'hospitalisation et à un taux plus élevé de récidives d'appendicite.

*Directives PRISMA : ensemble minimum d'éléments fondés sur des données probantes visant à aider les auteurs à rapporter un large éventail d'examens systématiques et de méta-analyses, principalement utilisés pour évaluer les avantages et les inconvénients d'une intervention de soins de santé).

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
De Almeida Leite R M : Nonoperative vs Operative Management of Uncomplicated Acute Appendicitis. A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Surg., 2022. ; publication avancée en ligne le 27 juillet. doi:10.1001/jamasurg.2022.2937

Copyright © http://www.jim.fr

Réagir

Vos réactions (1)

  • Vers une normalisation progressive des décisions médicales

    Le 05 août 2022

    Étude très intéressante.., mais caractéristique de la volonté actuelle, par les technocrates de la santé, de vouloir standardiser les décisions thérapeutiques sur des critères numérisables, en arguant de la méthode "scientifique" (sous-entendu "objective" et évaluable a postériori par des statisticiens...) utilisée pour en tirer des conclusions de normalisation progressive des décisions médicales ... à des praticiens de moins en moins indépendants et de moins en moins responsables personnellement vis à vis du patient.

    En fait, un sondage vraiment pertinent devrait poser la question suivante à des chirurgiens libéraux expérimentés en chirurgie digestive: " si un de vos enfants, ou vous-mêmes présentait des signes d'appendicite aigüe, et connaissant le rapport bénéfice / risque de chacun des termes de l'alternative TTT médical / TTT chirurgical, ( y compris celui tiré des métaanalyses comme celle citée dans l'article) quel serait le choix pour lequel vous donneriez votre consentement éclairé ( par votre propre expérience) ?

    Pour ma part (chirurgien- orthopédiste- depuis 35 ans), mon choix - comme patient ou parent décideur - serait sans aucune ambiguïté vers le traitement chirurgical, à la seule condition que j'ai pu choisir l'opérateur, que celui-ci assume personnellement son geste chirurgical, et qu'il ait obtenu ma confiance lors d'un entretien en pré-opératoire immédiat (j'ai moi-même été opéré en urgence alors que j'étais chef de clinique en CHU...).
    Les statistiques ont un certain sens en épidémiologie d'analyse rétrospective des résultats des choix thérapeutiques déjà faits, mais ne constituent qu'un élément parmi beaucoup d'autres (et surement pas impératif et normatif), dans la décision d'un chirurgien qui assume personnellement sa responsabilité ... N'oublions pas qu'il n' y a aucune "recommandation" concernant les décisions thérapeutiques, venant d'une quelconque "agence de santé" , qui puisse s'imposer à un praticien dans chaque cas qui reste singulier...

    Dr Pierre Devallet

Réagir à cet article