Coma après arrêt cardiaque : prévenir la fièvre pendant 36 heures suffirait

Au décours de l’arrêt cardiaque extra-hospitalier (ACEH) réanimé avec succès mais avec persistance du coma, les recommandations actuelles sont de contrôler la température en ciblant 36°C pendant les premières 24 h et prévenir activement toute fièvre supérieure à 37,7°C pendant 72 heures, afin d’atténuer les effets délétères de l'hypoperfusion et de l'hypoxie pendant l’arrêt cardiaque et les éventuelles lésions de reperfusion après le retour de la circulation spontanée. Un essai portant sur 355 patients n'a pas montré de bénéfice du contrôle de la température à 33 °C pendant 48 heures par rapport à une durée de 24 heures ; mais cet essai a évalué la durée du contrôle de l’hypothermie et non la durée de la prévention de la fièvre en tant que telle. Les données d'essais randomisés sur la durée de la prévention active de la fièvre après les 24 premières heures de contrôle de la température font défaut, d’où l’intérêt de cet essai qui a comparé deux durées distinctes de prévention active de la fièvre après une première période de 24 heures de gestion ciblée de la température chez des patients comateux ayant subi un ACEH.

Une étude randomisée sur près de 800 patients

Les auteurs ont réparti au hasard des patients comateux réanimés après un ACEH de cause cardiaque présumée à un dispositif de contrôle de la température visant 36 °C pendant 24 heures, suivi d'un objectif de 37 °C pendant 12 ou 48 heures, pour des durées d'intervention totales de 36 heures (n = 393) et 72 heures (n=396) respectivement, ou jusqu'à ce que le patient reprenne conscience. Le résultat principal était un score composite de décès de toute cause ou de sortie d'hôpital avec une catégorie de performance cérébrale (CPC) de 3 ou 4 (incapacité cérébrale sévère ou un coma) dans les 90 jours suivant la randomisation. Les résultats secondaires comprenaient le décès, quelle qu'en soit la cause, et le score de l'évaluation cognitive de Montréal (de 0 à 30, les scores les plus élevés indiquant de meilleures capacités cognitives) à 3 mois.

Des résultats équivalents…

Trois mois après la randomisation, un événement primaire s'était produit chez 127 des 393 patients (32,3 %) du groupe 36 heures et chez 133 des 396 patients (33,6 %) du groupe 72 heures (rapport de risque 0,99 ; intervalle de confiance à 95 % IC à 95 % 0,77-1,26 ; p = 0,70) et la mortalité a été respectivement de 29,5 % et de 30,3 % dans le groupe des 72 heures (Hazard Ratio HR 0,97 ; IC à 95 % 0,75-1,26). À 90 jours, les scores médians de l'évaluation cognitive de Montréal ont été respectivement de 26 (intervalle interquartile 24 à 29) et 27 (intervalle interquartile 24 à 28). Il n'y a pas eu de différence significative entre les groupes en ce qui concerne l'incidence des événements indésirables.

Cette constatation vaut pour tous les sous-groupes, y compris les patients plus âgés et les patients présentant des comorbidités.

… malgré quelques limites

L'intervention sur la température n'a pu être masquée et le suivi a été difficile en raison des restrictions imposées par la pandémie de Covid-19, dont l’interruption temporaire des visites de suivi et la réticence des patients à se rendre à l'hôpital. En conséquence, le nombre de patients aux visites de suivi et les tests cognitifs a été plus faible que prévu. En outre, l'essai a porté sur une cohorte de patients dont le pronostic était relativement bon : près de 85 % des patients avaient un rythme primaire choquable et près de 90 % avaient bénéficié d'une réanimation cardio-pulmonaire rapide par un témoin. Ses conclusions ne sont donc pas généralisables, mais elles suggèrent de raccourcir la durée de contrôle de la température et ainsi « d’immobilisation » d’un patient, ce qui est toujours bénéfique en service de Réanimation.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Hassager C, Schmidt H, Møller JE et al. : Duration of Device-Based Fever Prevention after Cardiac Arrest. N Engl J Med. 2023 Mar 9;388(10):888-897. doi: 10.1056/NEJMoa2212528.

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