Comment la pandémie du COVID 19 aura incontestablement influencé la prescription contraceptive hormonale en France ? [Tribune]

Dr Brigitte Letombe (gynécologue à Paris), Dr Vanessa Lubin (gynécologue à Marseille)

Le dernier « Baromètre santé Contraception » chez les 15-49 ans a confirmé que la pilule reste la méthode de contraception la plus utilisée (36,5 %) en France, en particulier chez les 15-19 ans (60,4 %) et les 20-24 ans (59,5 %).

Les oestroprogestatifs augmentent le risque de maladie veineuse thromboembolique (MVTE) d’un facteur 3 à 6 par rapport aux non-utilisatrices et toute prescription de contraception doit être précédée d’une « enquête » détaillée à la recherche de facteurs de risque cardio-vasculaires qui constitueraient une contre-indication. Les recommandations pour la pratique clinique (RPC) en contraception promues fin 2018 par le Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français (CNGOF) nous l’ont confirmé.

La pandémie de Covid-19 avec ses répercussions connues sur le risque thrombotique et le confinement limitant l’accessibilité aux consultations médicales présentielles a clairement rebattu les cartes sur les choix contraceptifs possibles pour le prescripteur :

1. La maladie s’est avérée constituer un tout nouveau facteur de risque de MVTE lié au syndrome inflammatoire, aux anomalies de la coagulation et à la dysfonction endothéliale liée à la maladie.

Une proposition de prise en compte du risque thrombo-embolique veineux chez les femmes COVID + non hospitalisées sous contraception a d’ailleurs été éditée pendant la pandémie conjointement par le Collège National des Enseignants de Gynécologie Médicale et l’UF Hémostase clinique de Cochin :

a. Ainsi, pour les femmes COVID + sous contraception oestro-progestative (COC ; contraception  orale combinée) : il a été recommandé en France :
  • L’adjonction d’une contention en cas de COVID-19 peu sévère et en l’absence de facteur de risque surajouté
  • une HBPM préventive jusqu’à guérison en cas de COVID-19 symptomatique (alitement, fièvre, …) et/ou facteurs de risque surajoutés.
b. A contrario, aucune précaution particulière n’était nécessaire pour les femmes sous contraception progestative seule.

Plusieurs recommandations de sociétés de gynécologie européennes allant dans le même sens ont été émises pendant la pandémie. Plusieurs pays contre-indiquent même les COC chez les femmes COVID +.


2. Le développement exponentiel de la téléconsultation, qui a pu représenter jusqu’à 27% des consultations totales au pic de la crise, a pu mener à une prescription inédite de la contraception : sans aucun examen clinique, ni général, ni gynécologique.

La licorne française Doctolib aurait engendré, à elle seule, 100 000 téléconsultations par jour en mars 2020, soit cent fois plus qu'avant l'épidémie !

Le même mois, le CNGOF émettait des « propositions de consultation pour contraception » durant l’épidémie de COVID, valables dans le contexte de confinement.

a. La téléconsultation était alors déclarée « acceptable » pour le renouvellement de la contraception hormonale, quelle qu’elle soit.
b. En initiation de contraception, il était recommandé de donner la préférence à un contraceptif progestatif seul plutôt qu’une COC en cas de doute sur les facteurs de risques (en particulier cardio-vasculaires, ou en l’absence de notion de la tension artérielle), légitimant en première intention le choix du moindre risque vasculaire au moindre doute.

Tous ces évènements favorisent le meilleur rapport bénéfice-risque des pilules progestatives seules (encore appelées POP pour Progestin Only Pill ; autrefois appelées pilules microprogestatives, désignation maintenant obsolète), à choisir dès que possible…Les pilules progestatives seules représentent d’ailleurs actuellement ¼ des prescriptions de pilule et sont en progression régulière, alors que les prescriptions des pilules oestro-progestatives sont, pour la plupart, en décroissance régulière.

Elles offrent une réponse sûre à la crainte croissante des patientes vis-à-vis des effets secondaires, en particulier vasculaires, des oestro-progestatifs.

La contraception progestative seule est donc aujourd’hui plus que jamais recommandée chez les femmes à haut risque vasculaire veineux désirant une contraception hormonale, voire même, pour certains auteurs, en 1ère intention chez toute patiente. Les recommandations relatives à la contraception du CNGOF mentionnent d’ailleurs clairement que :
  • « La contraception progestative seule n’est associée à aucune augmentation du risque de MVTE »
  • et qu’« Une contraception progestative seule est recommandée chez les femmes à haut risque vasculaire veineux désirant une contraception hormonale ».
L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) ne lui reconnait également que peu de contre-indications et précise qu’elle peut être utilisée en toute sécurité chez les femmes ayant des antécédents de thrombose veineuse ou des facteurs de risque cardio-vasculaires multiples.

Les pilules progestatives seules en France sont aujourd’hui au nombre de trois :

Molécule Nom commercial Remb Séc soc à 65 %. Tolérance à l’oubli Adolescente de moins de 18 ans
Lévonorgestrel
0,03 mg
MICROVAL® oui 3H Aucune donnée
Désogestrel
0,075 mg
CERAZETTE® & génériques Génériques oui 12H Aucune donnée
Drospirénone
4 mg
SLINDA® non Jusqu’à 24H 1 étude sur plus de 100 adolescentes

Le lévonorgestrel et le désogestrel ont toujours dû faire face à des limitations pratiques :
  • efficacité liée à une prise horaire très stricte pour le lévonorgestrel
  • profil de saignement défavorable pour le désogestrel avec un risque d’arrêt du traitement ou de mauvaise observance donc d’échec contraceptif.
L’arrivée sur le marché de SLINDA®, la nouvelle pilule progestative seule sans œstrogène à la drospirénone 4 mg en schéma 24/4 (24 comprimés actifs, 4 comprimés placebo) procure une réponse intéressante à ces problématiques du fait et de la nature de son progestatif et de son schéma d’administration en 24/4, original pour une pilule progestative seule.

La drospirénone est en effet un progestatif non androgénique à la différence des norstéroïdes utilisés jusque-là en contraception progestative seule. Proche de la progestérone et de la spironolactone elle est sans effet glucocorticoïde, ni estrogénique, elle possède même un effet anti-androgénique et un effet minéralo-corticoïde.

Quant au schéma d’administration choisi il permet :
  • d’améliorer le profil de saignement (provoquer des règles programmées et réduire les saignements/spottings inattendus)
  • de maintenir des taux plasmatiques d’E2 stables du niveau de ceux de la phase folliculaire précoce (50 pg/ml en moyenne) malgré la fenêtre de 4 jours sans hormone
  • de maintenir l’efficacité même en cas d’oubli jusqu’à 24h, aidé en cela par la longue demi-vie de la drospirénone (32h environ).
Ainsi, la pandémie du COVID 19 aura changé le modèle d’évaluation de la balance bénéfice-risque de la contraception orale, pour donner la priorité au moindre risque, en partant du principe que l’ensemble des risques d’une patiente est parfois difficile à percevoir…

Publication réalisée en collaboration avec le laboratoire Exeltis

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