Comment traiter les femmes enceintes infectées par le SARS-CoV-2 ?

En l'absence de traitement spécifique validé, la prise en charge des femmes enceintes infectées par le SARS-CoV-2 est avant tout symptomatique. Les femmes peu ou pas symptomatiques n'ont pas besoin d'un traitement systématique ni d'une hospitalisation, mais elles doivent être surveillées pendant au moins deux semaines pour qu'on ne passe pas à côté d'une détérioration respiratoire. Certaines publications ont rapporté que des femmes enceintes infectées, présentant des symptômes respiratoires, avaient reçu un traitement antiviral.

A la date où cet article est écrit, il n'y a pas de stratégie thérapeutique qui ait fait preuve de son efficacité, bien que de nombreuses équipes travaillent sans relâche à identifier un traitement. Les études portent majoritairement sur 4 produits : le remdesivir, l’(hydroxy) chloroquine, l'association lopinavir/ritonavir et la ribavirine.

Les 4 principales stratégies explorées actuellement

Le remdésivir, antiviral, analogue nucléosidique de l'adénine, dont l'efficacité a été démontrée contre d'autres coronavirus, et "in vitro" contre le SARS-CoV-2, a fait l'objet de prescriptions compassionnelles et est inclus dans trois études de phases 3 en cours. Pour la femme enceinte, une seule étude randomisée (6 cas) a rapporté son utilisation lors d’infections à virus Ebola, sans signaler d'effets délétères.

L'hydroxychloroquine est connue de longue date pour son efficacité thérapeutique contre le paludisme et les maladies auto-immunes. Des études plus récentes ont montré ses propriétés antivirales et son action "in vitro" contre le SARS-CoV-2. Elle a été prescrite chez des patients infectés par le SARS-CoV-2 avec des résultats très controversés, et des études de phases 3 sont en cours afin d'étudier son intérêt en prévention et à différents stades du Covid-19. L'ancienneté et la large diffusion de l'(hydroxy)chloroquine contre le paludisme ou les maladies auto-immunes rassurent en ce qui concerne son innocuité pendant la grossesse.

L'association lopinavir/ritonavir, inhibitrice de protéase virale, est utilisée dans le traitement du SIDA. Elle a déjà été administrée à des patients infectés par le SARS-CoV-2, mais une première étude randomisée contrôlée n'a pas établi qu'elle apportait un bénéfice supplémentaire au traitement "standard" des formes sévères. Cette association a été suspectée de favoriser les accouchements prématurés.

La ribavirine, antiviral, analogue nucléosidique de la guanosine, a été utilisée pendant des années dans le traitement de l'hépatite C chronique. Elle aussi est active "in vitro", et des études chinoises ont rapporté son utilisation chez des patients infectés par SARS-CoV-2 sans que son efficacité n'ait été prouvée de manière certaine. Des effets tératogènes dans toutes les espèces animales testées contre-indiquent son utilisation chez les femmes enceintes et leurs partenaires.

J'ajoute que de nombreuses autres molécules-candidates font la Une des quotidiens.

Quelques spécificités obstétricales

Le traitement des femmes enceintes infectées par le SARS-CoV-2 doit suivre les mêmes indications qu'en population générale, mais quelques spécificités obstétricales doivent être soulignées.

Le premier objectif est de ralentir, voire de stopper, la progression clinique de l'infection et son évolution vers un syndrome de détresse respiratoire. La survenue d'un tel syndrome chez la femme enceinte conduit souvent à un accouchement en urgence et à la naissance d'un enfant prématuré.

Le second objectif est de diminuer la charge virale et la durée de contagiosité des femmes enceintes infectées. L'infection, tout en perturbant la surveillance de la grossesse, expose les professionnels de la grossesse et de la naissance.

Le troisième objectif est de mettre en place un traitement préventif en cas de contact de la femme enceinte avec une personne infectée.

Dr Catherine Vicariot

Référence
Faure Bardon V et coll. How should we treat pregnant women infected with SARS‐CoV‐2? BJOG 2020 ; publication avancée en ligne le 23 avril. doi.org/10.1111/1471-0528.16270

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Vos réactions (4)

  • Le point de vue d'une minorité de médecins

    Le 29 avril 2020

    Vous dites que le traitement HCQ+AZ chez les malades Covid 19 est très controversé...
    C'est se référer au et d'un petit groupe de chercheurs en France.
    C'est nier l'existence des derniers résultats de L'IHU de Marseille sur 1061 patients.

    https://www.mediterranee-infection.com/early-treatment-of-1061-covid-19-patients-with-hydroxychloroquine-and-azithromycin-marseille-france/

    Par ailleurs, il existe une étude passèe sur la prescription bien tolérée chez la femme enceinte de cette association médicamenteuse pour une autre maladie.

    Dr I. Lagny

  • Traitement des femmes enceintes covid+ par l'hydroxychloroquine

    Le 29 avril 2020

    Merci pour l'information de cette synthèse.
    Une précision concernant l'(hydroxy)chloroquine. Désormais, suite à la mise en évidence de sa génotoxicité rappelée par le CRAT, la chloroquine est contre-indiquée en France dans le traitement du paludisme d'importation chez la femme enceinte et allaitante. A contrario, en présence d'une maladie grave (lupus...), la balance bénéfice-risque de ce traitement peut être en faveur de sa poursuite lors de la survenue d'une grossesse. Mais dans le covid-19, l'ANSM a émis un avis négatif sur son utilisation hors protocole, en raison d'une balance bénéfice-risque défavorable.
    Au total, il faut sans doute ne pas en prescrire hors protocole chez la femme enceinte covid+.

    Dr P. Imbert

  • Quelques références utiles

    Le 06 mai 2020

    Suite à la mise au point Comment traiter les femmes enceintes infectées par le SARS-CoV-2 ? et en complément de l’article de l’équipe de Necker (In press) que vous évoquez :

    1/ Il peut être utile de rappeler les propositions faites par le Collège des gynéco-obstériciens* (Publié) & les quelques conseils US & Canadiens pour le traitement éventuel des rares enfants qui y sont candidats (In press) *

    2/ Concernant l’hydroxy)chloroquine & les commentaires attenants : Merci au Dr P Imbert de référencer la génotoxicité évoquée : Elle n’apparait pas dans la fiche CRAT du 23/3/2020 ni dans sa mise à jour COVID19 (30/4)

    Par contre, sa cardiotoxicité potentielle (seule ou à fortiori en association) vient d’être à nouveau bien analysée ET surlignée (In press Lyon – Boston)
    **

    Au vu des commentaires faits, des postures caricaturales : il est inutile de demander au pape « si il croit dans le ptit Jésus ».

    Il est peu didactique mais instructif de renvoyer les lecteurs vers des sources ou revues considérées jusqu’en 2020 comme (au mieux) confidentielles.
    Il devient stupide de renvoyer à des verdicts basés sur l’expérience quand celle-ci date tout au plus de 5 mois.Même pour le Pr Raoult.

    Les analyses les plus factuelles sont extra-nationales, présentes dans des sources peu discutées jusque là & libre d’accés **

    Vous nous avez rappelé récemment à très juste titre les dérives constatées, les limites des pré-views, les avantages du libre accès aux sources que nous considérions jusque la comme sures : Profitons en.

    Dr JP Bonnet

    Références :
    * Peyronnet V , Sibiude J , Deruelle P & Coll . Gynecol Obstet Fertil Senol. 2020 May;48(5):436-443. Infection par le SARS-CoV-2 chez les femmes enceintes. Etat des connaissances et proposition de prise en charge (CNGOF)

    **Chiotos K , Hayes M , Kimberlin DW & Coll . J Pediatric Infect Dis Soc. 2020 Apr 22 . Multicenter Initial Guidance on Use of Antivirals for Children With Coronavirus Disease 2019/Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2


    *** Bessière F, Roccia H, Delinière A & Coll . JAMA Cardiol. 2020 May 1. Assessment of QT Intervals ina Case Series of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Infection Treated With Hydroxychloroquine Alone or in Combination With Azithromycin in an Intensive Care Unit
    *** Mercuro NJ ,Yen CF, Shim DJ & Coll . JAMA Cardiol. 2020 May 1 . Risk of QT Interval Prolongation Associated With Use of Hydroxychloroquine With or Without Concomitant Azithromycin Among Hospitalized Patients Testing Positive for Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)

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