Comparer des enfants de même terme pour juger du développement après corticothérapie anténatale

Une menace d’accouchement prématuré [MAP] survenant avant 34 semaines d’aménorrhée [SA] est l’indication type d’une corticothérapie anténatale [CAN] pour accélérer la maturation pulmonaire du fœtus. La CAN réduit les incidences de la maladie des membranes hyalines et de l’hémorragie intra-ventriculaire, et la mortalité néonatale des enfants qui naissent prématurément. Cependant, ses effets sur le neuro-développement ultérieur sont controversés. Une étude de cohorte suggère qu’ils dépendent du terme de l’accouchement après la MAP (1).

La cohorte est constituée des 670 000 singletons nés vivants en Finlande, de 2006 à 2017, qui ont survécu jusqu’à au moins 1 an. Les données anté- et néo-natales sont extraites du Registre médical des naissances ; celles sur le neuro-développement du Registre des soins de santé. Le suivi a été arrêté en décembre 2018 (âges extrêmes : 1-12 ans ; durée médiane : 5,8 ans).

Environ 15 000 enfants ont été exposés à une CAN pour une MAP (2,2 % de l’effectif total) ; parmi eux 45 % sont nés à terme (à ≥ 37 SA), 55 % prématurément (à < 37 SA). Environ 655 000 enfants n’ont pas été exposés à une CAN ; parmi eux 97 % sont nés à terme et 3 % prématurément.

Par comparaison avec les 655 000 enfants qui n’ont pas été exposés à une CAN, les 15 000 enfants exposés à une CAN ont des taux et des risques plus élevés de troubles neuro-développementaux de la parole et du langage (différence [∆]: 2,6 % ; Hazard Ratio ajusté [HRa] : 1,38, p < 0,001), des habiletés scolaires (∆ : 0,6 % ; HRa : 1,32, p <0,005), de la fonction motrice (∆ : 2,7 % ; HRa : 1,32, p < 0,001), « envahissants » (∆ : 0,6 % ; HRa : 1,35, p <0,00), ou « autres ou non spécifiés » (∆ : 0,5 % ; HRa : 1,88, p < 0,001), ainsi que de déficits visuels ou auditifs (∆ : 0,9 % ; HRa : 1,22, p = 0,02).

Seuls les enfants exposés à la corticothérapie anténatale nés à terme ont des risques accrus de troubles neuro-développementaux


En fait, les risques de troubles neuro-développementaux ou sensoriels associés à une CAN ne sont accrus que chez les enfants nés à terme.

Si on considère seulement les enfants nés prématurément (à < 37 SA), ceux qui ont été exposés à une CAN ne présentent pas de sur-risques de troubles neuro-développementaux ou sensoriels par rapport à ceux qui n’ont pas été exposés à une CAN.

En revanche, si on considère les enfants nés à terme (à ≥ 37 SA), ceux qui ont été exposés à une CAN présentent des sur-risques significatifs de troubles neuro-développementaux par rapport à ceux qui n’ont pas été exposés à une CAN. Ils n’ont pas plus de risques de troubles sensoriels, mais ils ont en plus des taux et des risques plus élevés d’épilepsie (∆ : 0,4 % ; HRa : 1,57, p <0,001,) et de paralysie cérébrale (∆ : 0,2 % ; HRa : 2,18, p <0,001).

Chez les enfants nés à terme, le milieu familial ne paraît pas avoir d’influence sur les risques associés à la CAN. Dans les paires formées par 2 enfants d’une même fratrie nés à terme consécutivement, où un seul frère/sœur a été exposé à une CAN, le taux et le risque de troubles neuro-développementaux et sensoriels sont globalement accrus chez ceux exposés à la CAN (∆ : 1,2 % ; HRa = 1,22, p = 0,01).

Les modifications de la CAN à partir de 2009 (indication jusqu’à 35 SA, répétition possible de la cure) ont eu peu d’impact sur les risques associés à la CAN, comme le montre une analyse stratifiée sur la période (2006-2008 et 2009-2017).

Restreindre la CAN dans les MAP


Au total, quand on tient compte du terme de naissance des enfants exposés à une CAN pour une MAP, seuls les enfants nés à terme après la MAP présentent des risques accrus de troubles neuro-développementaux et sensoriels par rapport à leurs congénères nés à terme et pas exposés à une CAN. Cependant, on ne s’explique pas pourquoi les effets d’une corticothérapie sur le cerveau fœtal ne sont pas identiques en cas de naissance à terme et de naissance prématurée.

Une des limitations de l’étude est que les troubles ne sont pas diagnostiqués par des examens, mais identifiés par les codes de la CIM-10 saisis dans le Registre des Soins de santé.

Les résultats de l’étude incitent à restreindre l’utilisation de la CAN dans les MAP

- en limitant les indications de la CAN aux MAP avant 34 SA, et en ciblant mieux celles qui font craindre un accouchement proche,

- en s’abstenant d’une 2e cure de CAN, voire en réduisant la cure à une dose de bétaméthasone au lieu de deux (2) ?

Dr Jean-Marc Retbi

Références
1. Räikkönen K et coll. : Associations between maternal antenatal corticosteroid treatment and psychological developmental and neurosensory disorders in children. JAMA Network Open 2022 : 5(8) : e2228518. Doi : 10.1001/jamanetworkopen.2022.28518.
2. Schmitz T et coll. : Neonatal outcomes of women at risk of preterm delivery given half dose versus full dose of antenatal betamethasone : a randomised multicentre, double-blind, placebo-controlled, non-inferiority trial. Lancet 2022 ; 400 (10352) : 592-604.

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