Corticoïdes et pneumonie, des bienfaits surestimés et des risques sous-estimés

Il est compréhensible que les cliniciens souhaitent recourir à un traitement non éprouvé pour les patients atteints de pneumonie communautaire (PC), car malgré un meilleur pronostic au cours des deux dernières décennies, cette affection reste entachée d’une forte morbi-mortalité, indépendamment de la qualité et de la précocité des soins et de l’antibiothérapie. Des données physiopathologiques suggèrent que c’est la modulation de la réponse inflammatoire de l'organisme à l'infection, qui permettrait de réduire la morbi-mortalité. Étant donné que les corticostéroïdes comptent parmi les anti-inflammatoires les plus puissants et qu'ils se sont avérés bénéfiques dans la méningite à pneumocoque, il est raisonnable de vérifier l'hypothèse selon laquelle ils pourraient améliorer le pronostic des PC.

Cet article se propose de décrire les données probantes actuelles sur l’utilisation des corticostéroïdes dans les pneumopathies communautaires (PC) dans l'espoir que les cliniciens réévalueront ce qui est devenu une pratique potentiellement dangereuse.

Alors que nombre de petites études ont tenté d'évaluer l'utilité des corticostéroïdes dans la PC, circulent maintenant davantage de méta-analyses que d'études primaires. Le consensus général - mais non universel - de ces méta-analyses est que les corticostéroïdes réduisent la mortalité dans les PC graves, mais pas dans les PC non graves. L'une des plus récentes et des plus rigoureuses des méta-analyses fait état d'un ratio de risque de mortalité de 0,58 (intervalle de confiance à 95 % IC 95 %, 0,40 à 0,84) associé à l'utilisation de corticostéroïdes en cas de PC grave, alors qu’aucun avantage n'a été observé chez les patients présentant une PC non grave (rapport de risque, 0,95 ; IC 95 %, 0,45-2,00).

Les méta-analyses n'ont pas réussi à faire une critique des études incluses

Malgré l'amélioration de la mortalité signalée chez les patients atteints d'une PC grave, il est essentiel que les cliniciens comprennent les limites des données probantes sur les corticostéroïdes et comment les méta-analyses n'ont pas réussi à faire une critique des études incluses. Plus important encore, les cliniciens devraient savoir qu'il n'existe aucune preuve crédible d'amélioration des résultats chez les patients atteints d'une PC non grave.

Et de relever d’énormes biais dans l’étude de Nafae et al. publiée dans l'Egyptian Journal of Chest Diseases and Tuberculosis (2013), dans celle de Sabry et Omar, de Confalonieri et al., de Torres et al. Pour résumer toutes les autres études, les seuls résultats positifs cliniquement importants sont que les corticostéroïdes ont été associés à une réduction de la durée de l'antibiothérapie et à une réduction de la durée du séjour à l'hôpital. L'analyse de ces études montre toutefois que la durée de l'hospitalisation était supérieure à 7 jours, plus longue que prévu aux États-Unis et en Australie, soulevant à nouveau la question de la pertinence. Une normalisation plus rapide de la température est souvent rapportée ce qui n’est guère surprenant étant donné l'effet antipyrétique des corticostéroïdes et ce qui explique également de légères améliorations dans le délai de stabilisation clinique.

Moins d’infarctus du myocarde ?

Une récente analyse rétrospective de 758 patients atteints de PC a signalé que les patients traités par corticostéroïdes systémiques (32 %) semblaient présenter un risque plus faible d'infarctus du myocarde pendant leur hospitalisation (0,42 vs 0,89 événement par 100 personnes-jours). Or, la prévention efficace des lésions myocardiques aiguës chez les patients atteints de PC est maintenant un sujet de préoccupation majeure et les données sont limitées. 

En ce qui concerne les effets indésirables potentiels des corticostéroïdes, ces derniers pourraient être associés à une mortalité significativement plus élevée en cas de PC grippale, à des complications importantes dans les 90 jours suivants, y compris des taux plus élevés de septicémie, d'embolie pulmonaire et de fractures. Bien que ces données ne soient pas spécifiques à la pneumonie, elles soulignent que les corticostéroïdes ne sont pas des médicaments anodins ; pour montrer les effets indésirables, des études plus importantes avec de longues périodes de suivi sont nécessaires. Enfin, il existe une préoccupation générale concernant l'hyperglycémie observée dans plusieurs essais et sa corrélation connue avec une issue moins bonne du sepsis.

Primum non nocere

En résumé, il est possible que les corticostéroïdes puissent être bénéfiques chez un petit sous-groupe de patients atteints d'une PC sévère, mais à l'heure actuelle, ce groupe n'a pas été caractérisé et la PC sévère elle-même a été définie de façon variable dans les études jugées pertinentes. Une analyse avantages-risques exigerait un suivi à plus long terme que dans la plupart des études pertinentes, ainsi qu'une évaluation des complications potentielles liées aux corticostéroïdes. Or il n’existe aucune étude conçue à cette fin.

Hormis des indications validées comme chez les patients avec une BPCO atteints de PC, les cliniciens qui utilisent régulièrement des corticostéroïdes dans le cadre de la PC doivent réévaluer leur pratique.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Waterer G, Metersky ML : Corticosteroids for Community-Acquired Pneumonia: Overstated Benefits and Understated Risks. Chest. 2019 Jul 6. pii: S0012-3692(19)31309-1. doi: 10.1016/j.chest.2019.06.017.

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