Corticothérapie pré-extubation, efficace chez l’enfant aussi ?

L’œdème laryngé peut provoquer une obstruction aiguë des voies aériennes supérieures et constitue l'une des complications létales de la ventilation mécanique invasive. Il peut se manifester par un stridor post-extubation et son incidence en service de réanimation varie de 4 à 37 %. Il augmente la probabilité de réintubation avec ses conséquences : pneumonie nosocomiale, durée prolongée de l'intubation, allongement de la durée de séjour, mortalité élevée.

Plus de risque d’œdème laryngé chez l’enfant

L'œdème post-extubation ou le stridor post-intubation sont plus souvent symptomatiques chez les enfants que chez les adultes en raison des différences d'anatomie des voies aériennes : tissu conjonctif sous-muqueux sous-glottique plus lâche chez les enfants permettant l'accumulation de liquide ; anneau du cartilage cricoïde moins extensible autour de la trachée ; taille plus petite du larynx. Ainsi, une réduction même mineure du diamètre des voies respiratoires entraîne une grande résistance des voies respiratoires et une limitation plus sévère du débit d'air.

La corticothérapie avant l’extubation est bénéfique pour l’adulte

Alors que plusieurs méta-analyses ont montré les effets bénéfiques de la corticothérapie sur le stridor post-extubation et sur l'échec de l'extubation chez les adultes, ces résultats pourraient ne pas être généralisables aux enfants en raison des différences d'anatomie et de structure.

Qu’en est-il exactement ? Une équipe s’est penchée sur la question et a recherché dans PubMed, EMBASE et autres jusqu'en février 2019, les essais contrôlés randomisés et les études observationnelles portant sur l'efficacité de la corticothérapie administrée par voie générale avant une extubation élective en pédiatrie. Ont été exclus les essais dans lesquels les corticostéroïdes n'ont été administrés qu'après l'extubation, ceux dans lesquels des corticostéroïdes ont été administrés par nébulisation, ceux qui ont inclus des patients atteints de pathologies redevables de la corticothérapie (croup, asthme, infection par le virus respiratoire syncytial). Les objectifs principaux étaient la survenue ou non d’un stridor post-extubation indiquant un œdème laryngé et les échecs d'extubation.

Dix essais contrôlés randomisés portant sur 591 enfants ont été inclus : sept des dix études portaient sur le stridor post-extubation et la suspicion d'obstruction des voies aériennes supérieures et neuf des dix études sur l'échec de l'extubation. L'estimation des odds-ratios (OR) pour le stridor post-extubation et la suspicion d’obstruction des voies aériennes supérieures était de 0,40 (IC 95 % : 0,21-0,79).

Moins de risque d’échec de l’extubation après corticothérapie préalable

Lorsque l'analyse s’est limitée aux essais comportant des données explicites sur les nourrissons et des données explicites sur les enfants de moins de 5 ans, à l'exclusion des nourrissons, les estimations des OR regroupés étaient respectivement de 0,53 (IC à 95 % : 0,20-1,40) et 0,68 (IC à 95 % : 0,38-1,22). Chez les enfants ayant reçu une corticothérapie, les risques d'échec de l'extubation étaient 0,37 fois moins élevés que chez les autres (OR 0,37 ; IC à 95 %, 0,22-0,61). Les trois études observationnelles susceptibles d'être biaisées n’ont pas été incluses dans cette méta-analyse.

Cette méta-analyse montre donc que la corticothérapie est associée à une réduction significative du stridor post-extubation et de l'échec de l'extubation chez les enfants. Toutefois, le nombre restreint de patients dans chaque étude, ainsi que la grande diversité des âges et des schémas d'administration des corticostéroïdes doivent faire interpréter ces résultats avec prudence et des études prospectives portant sur de grands effectifs doivent étayer ces conclusions et explorer d’éventuels effets secondaires.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Kimura S, Ahn J.B., Takahashi M et coll. : Effectiveness of corticosteroids for post-extubation stridor and extubation failure in pediatric patients: a systematic review and meta-analysis. Ann Intensive Care 2020; 10, 155. doi.org/10.1186/s13613-020-00773-6

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