Covid-19 et transplantation pulmonaire : sur quels critères ?

Après un premier article publié en août 2020 sur la transplantation pulmonaire chez une patiente autrichienne atteinte d’une forme gravissime de la COVID-19 (Lang C et al. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30361-1) et déjà commenté dans le JIM, voici une série de cas de transplantations consécutives pour un SDRA (syndrome de détresse respiratoire aiguë) sévère associé à la Covid-19 pratiquées aux Etats-Unis, en Italie, en Autriche et en Inde. Ces données ont été recueillies par la Northwestern University (Chicago, IL, USA).

Une procédure techniquement difficile

Entre le 1er mai et le 30 septembre 2020 en effet, 12 patients présentant un SDRA associé à la Covid-19 ont bénéficié d’une transplantation pulmonaire bilatérale dans six centres de transplantation aux États-Unis (huit receveurs dans trois centres), en Italie (deux receveurs dans un centre), en Autriche (un receveur) et en Inde (un receveur). L'âge médian des receveurs était de 48 ans (IIQ 41-51) et trois des 12 patients étaient des femmes. L'imagerie thoracique avant la transplantation montrait une atteinte pulmonaire sévère qui ne s'est pas améliorée malgré une ventilation mécanique prolongée et une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO).

La procédure de transplantation pulmonaire a été techniquement difficile avec des adhérences pleurales sévères, une lymphadénopathie hilaire et des besoins accrus en transfusion peropératoire. L'examen pathologique des poumons explantés a révélé des lésions pulmonaires aiguës étendues et continues de fibrose pulmonaire. Il n'y a pas eu de récidive de l’infection à SARS-CoV-2 dans les allogreffes. Tous les patients atteints de Covid-19 ont pu être sevrés de l'assistance extracorporelle et ont présenté une survie à court terme similaire à celle des transplantés pulmonaires hors Covid-19. Donc, rien de bien nouveau sous le soleil, sauf cette proposition…

Proposition de critères pour la sélection des patients justifiant une double transplantation pulmonaire

Critères généraux

- Âge inférieur à 65 ans, pouvant aller jusqu'à moins de 70 ans chez des personnes exceptionnellement en forme.
- Défaillance d'un seul organe ; dans certains cas, la transplantation de plusieurs organes peut être envisagée.
- Absence de tumeur maligne ou de comorbidité invalidante.
- Absence de dépendance (alcool, drogues, autres) et de tabagisme actif.
- IMC compris entre 17 et 32 kg/m2, avec des exceptions au cas par cas.
- Soutien social postopératoire disponible (au moins un soignant principal et un soignant secondaire fiables identifiés).

Statut neurocognitif

- Le patient est conscient et interactif, avec des exceptions si le sevrage de la sédation est associé à une hypoxémie sévère et à des changements hémodynamiques.
- Si le patient n'est pas conscient et interactif, des preuves de l'absence de lésions cérébrales irréversibles sont obtenues par une évaluation physique et une imagerie cérébrale ou une consultation neuropsychologique ; une personne de confiance est identifiée, qui peut prendre des décisions éclairées conformes aux objectifs du patient et consentir à la transplantation.

État général

- Le patient participe à une réadaptation physique pendant son hospitalisation ; des exceptions peuvent être consenties si l'évaluation de la transplantation est urgente, le patient a un potentiel élevé de récupération post-transplantation, et la réadaptation est entravée principalement par une lésion pulmonaire associée à une Covid-19 sévère.

Statut vis-à-vis de la Covid-19

- Si deux tests PCR du LBA (lavage broncho alvéolaire) sont négatifs à 24 heures d'intervalle, la transplantation peut être envisagée indépendamment du résultat des écouvillons nasopharyngés lorsqu'au moins 4 semaines se sont écoulées depuis l'apparition des symptômes de la Covid-19, bien que les deux puissent être demandés chez certains patients présentant un état d’immunosuppression préexistant, en raison du risque d'excrétion prolongée du virus compétent pour la réplication.
- Si le patient est sevré du ventilateur sans trachéotomie, deux tests PCR (qui doivent être négatifs) sont effectués sur des écouvillons nasopharyngés, à 24 heures d'intervalle.
- Lorsqu'elles sont disponibles, les cultures virales doivent être négatives, ce qui confirme l'absence de virus capable de se répliquer chez le receveur potentiel de la greffe ; le LBA doit être utilisé, si possible.

Preuve de lésions pulmonaires irréversibles

- Au moins 4 semaines doivent s’être écoulées depuis l'apparition du SDRA ; dans de rares cas, une évaluation en vue d'une transplantation pulmonaire peut être envisagée avant 4 semaines si des complications pulmonaires potentiellement létales se développent et ne peuvent être prises en charge médicalement ou par l'ECMO.
- La récupération pulmonaire est jugée improbable par au moins deux médecins de deux spécialités différentes (chirurgie, soins intensifs ou médecine pulmonaire), malgré des soins médicaux optimisés ; la transplantation ne doit pas être envisagée si une amélioration continue des poumons est observée, quel que soit le temps écoulé.

La transplantation pulmonaire peut donc être ajoutée à l'arsenal thérapeutique de la Covid-19.  Cela reste un traitement héroïque et confidentiel…uniquement accessible aux pays riches ainsi qu’il avait déjà été souligné en août dernier…

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Bharat A et coll. : Early outcomes after lung transplantation for severe COVID-19: a series of the first consecutive cases from four countries. Lancet Respir Med., 2021 ; publication avancée en ligne le 31 mars. doi.org/10.1016/ S2213-2600(21)00077-1

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