Covid-19 sévère : ne pas attendre l’USI pour les corticoïdes…

L’étude randomisée britannique dite RECOVERY a montré l’efficacité de la corticothérapie systémique dans les formes graves de la Covid-19. Les auteurs concluaient ainsi : « la dexaméthasone représente un traitement efficace pour les patients les plus malades de la Covid-19 et, étant donné son faible coût, son profil de sécurité bien compris et sa grande disponibilité, elle peut être utilisée dans le monde entier ». Aux résultats de RECOVERY s’ajoutent ceux d’une méta-analyse récente diligentée par l’OMS et publiée dans le JAMA du 2 septembre, laquelle met en évidence une diminution de 21 % de la mortalité chez les patients qui ont bénéficié d’une corticothérapie. C’est ainsi que ce traitement symptomatique est désormais recommandé et largement utilisé dans la pratique médicale, tout au moins et le plus souvent celle des unités de soins intensifs (USI). Une dernière étude, rétrospective celle-là, mérite d’être rapportée. Elle émane du Metropolitan Hospital de New York où, entre le 16 mars et le 30 avril 2020, ont été admis 265 patients atteints d’une forme sévère de Covid-19. Dans tous les cas, il existait une insuffisance respiratoire aiguë non justiciable de la ventilation assistée.

205 patients hospitalisés avec une forme grave

Le suivi est documenté jusqu’au 10 mai 2020 et au final, l’analyse a porté sur 205 des patients jugés initialement éligibles, leur rapport SpO2/FiO2 étant à l’état basal ≤ 440 (PaO2/FiO2 ≤ 300). Les motifs d’exclusion étaient admission directe en USI, absence d’hypoxémie au cours de l’hospitalisation ou encore survenue d’évènements inclus dans le critère de jugement principal, combinant transfert en USI, intubation endotrachéale et mortalité hospitalière. Deux groupes ont été constitués selon l’exposition ou non à la corticothérapie. Les critères secondaires étaient les évènements précédents pris isolément ainsi que la sortie de l’hôpital, la durée de l’hospitalisation, les variations du rapport SpO2/FiO2 par rapport aux valeurs basales. Les données ont été traitées au moyen de la méthode des risques proportionnels de Cox.

Moins d’admissions en USI, moins d’intubation, moins de mortalité avec une corticothérapie systémique

Au total, sur les 205 patients inclus, 60 (29,27 %) (âge moyen 57 ans ; hommes : 75 %), ont bénéficié d’une corticothérapie et celle-ci a été associée à une réduction de la fréquence des évènements inclus dans le critère de jugement principal, qui a été de 22,42 % versus 37,50 % dans le groupe témoin (p=0,039). Le hazard ratio ajusté (HRa) correspondant a été estimé à 0,15 (intervalle de confiance, IC, à 95 % 0,07-0,33 (p<0,001). La même tendance a été observée pour la fréquence du transfert en USI : HRa = 0,16 (IC 95 %, 0,07 à 0,34 ; p < 0,001) et d’intubation : HRa = 0,31 (IC 95 % 0,14 à 0,70 ; p = 0,005) ainsi que pour la mortalité : HRa = 0,53 (IC 95 %, 0,22 à 1,31 ; p=0,172) et pour la combinaison mortalité+intubation : HRa = 0,31 (IC 95 % 0,15 à 0,66 ; p = 0,002). La corticothérapie a été également associée à davantage de sorties du milieu hospitalier, avec un HRa de 3,65 (IC 95 % 2,20 à 6,06 ; p <0,001). Ce traitement s’est en outre accompagné d’une augmentation du rapport SpO2/FiO2, l’inverse étant observé dans le groupe témoin.

Et près de 4 fois plus de sorties…

Les résultats de cette étude non contrôlée sont à interpréter avec prudence, mais ils concordent en partie avec ceux de l’essai randomisé RECOVERY et de la méta-analyse. La corticothérapie semble bénéfique chez les patients en insuffisance respiratoire aiguë hospitalisés ailleurs qu’en USI. La réduction de la mortalité est du niveau de celle observée dans les autres études. Le transfert en USI et le recours à l’intubation endotrachéale seraient par ailleurs moins souvent nécessaires et les chances de sortir du milieu hospitalier près de quatre fois plus élevées : autant d’arguments qui s’ajoutent à d’autres plaidant en faveur de la corticothérapie dans les formes sévères de la Covid-19.

Dr Philippe Tellier

Référence
Majmundar M et coll. : Efficacy of corticosteroids in non-intensive care unit patients with COVID-19 pneumonia from the New York Metropolitan region. PLOS ONE 2020 : publication avancée en ligne le 9 septembre. doi.org/10.1371/journal.pone.0238827.

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