Covid-19, un traitement héroïque

Environ 10 % des patients Covid-19+ doivent être admis en service de réanimation pour un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Leur taux de mortalité peut alors avoisiner 60 %. La transplantation pulmonaire reste l'option de traitement ultime pour diverses maladies pulmonaires chroniques en phase terminale. En outre, elle peut être considérée comme une thérapie de sauvetage pour des patients soigneusement sélectionnés qui présentent un SDRA grave et réfractaire au traitement. Une équipe autrichienne rapporte le premier cas de transplantation pulmonaire chez une patiente de 44 ans.

Le cheminement de la décision

Admise pour fièvre et toux, porteuse d’un rhumatisme psoriasique sans traitement chronique et d’une lymphocytopénie à CD4 sans retentissement clinique, son état respiratoire s'était dégradé jusqu’à nécessiter avec l’administration d'immunoglobulines, de tocilizumab et de lopinavir, la ventilation en décubitus ventral, puis l'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) à J13. À J20, thoracotomie pour une hémorragie spontanée de la cavité thoracique droite, puis petite hémorragie intracérébrale du lobe temporal gauche et multiples transfusions. Dernière tentative de traitement par plasma de convalescence à J32 , vasopresseurs, dépendance totale à l’ECMO et bilan pré-greffe de sauvetage.

L'angiographie TDM pulmonaire montrait : une consolidation complète des poumons avec de grandes zones nécrosées et des inclusions d'air, laissant fortement soupçonner une surinfection bactérienne ; une quasi absence de perfusion dans de grandes zones des lobes inférieurs, suggérant des infarctus importants et une thrombose des artères pulmonaires de petite et moyenne taille. À J52, hémocultures positives à Candida albicans et persistance de la positivité des tests RT-PCR pour le SARS-CoV-2, tant dans les écouvillons nasopharyngés que dans les lavages broncho-alvéolaires, mais avec des valeurs de Ct hautes*, parfois supérieures à 33, suggérant plus la présence de morceaux de virus que du génome complet. À noter la négativité des cultures sur cellules Vero corroborant cette hypothèse. L'analyse cytologique du LBA (liquide de lavage broncho alvéolaire) montrait principalement du matériel nécrotique, et la cytométrie de flux montrait l'absence de macrophages alvéolaires, mais une grande abondance de neutrophiles immatures et de débris cellulaires. Ces résultats étaient en faveur de dégâts pulmonaires profonds.

Pour aboutir à la transplantation

Par conséquent, la décision d’une transplantation a été fondée sur les considérations suivantes : (1) Négativité de la culture du virus et valeurs de Ct élevées en RT-PCR ; (2) Plus de 5 semaines écoulées depuis le début de l'infection par le SARS-CoV-2 ; (3) Aucune autre option de traitement disponible ; (4) Défaillance d'un seul organe chez une jeune patiente ; (5) État septique d’origine pulmonaire ; (6) Absence d'autres obstacles évidents à la guérison à long terme.

Après un traitement quotidien d’immuno-absorption dans le but de désensibiliser le patient, à J58, une transplantation pulmonaire bilatérale séquentielle a été effectuée, nécessitant la transfusion de 30 culots globulaires et de 5 unités plaquettaires.

La transplantation pulmonaire peut donc être ajoutée à l'arsenal thérapeutique de la Covid-19. Reste à déterminer les critères de sélection des patients et le choix du moment de la transplantation par d’autres études… dans les pays très riches. Sous d’autres cieux, la difficulté est tout simplement d’apporter un peu d’oxygène à des patients hypoxémiques…

*NB : Ct signifie cycle threshold : plus le Ct est élevé (30-35), moins l’ARN détecté est présent, car il faut plus de cycles PCR pour pouvoir détecter l’amplification fluorescente.

Dr Bernard-Alex Gaüzère

Référence
Lang C et coll. : Lung transplantation for COVID-19-associated acute respiratory distress syndrome in a PCR-positive patient. Lancet respiratory, 2020; publication avancée en ligne le 25 août. doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30361-1

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Vos réactions (1)

  • Merci

    Le 28 août 2020

    Merci pour la clarté de cet article bien documenté, qui montre la complexité de cette infection.

    Dr Bernard Hazon

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