Covid-19 : une place pour la corticothérapie inhalée ?

La corticothérapie inhalée a fait ses preuves dans le traitement symptomatique de certaines maladies respiratoires chroniques, notamment l’asthme et la BPCO. Son efficacité reposerait en grande partie sur le contrôle de l’inflammation des voies aériennes inférieures qui caractérise ces affections. Cet effet peut-il être mis à profit dans le traitement des formes précoces de la Covid-19 ?

C’est que suggèrent les résultats d’un petit essai randomisé ouvert de phase 2, intitulé STOIC (Steroids in COVID-19) dans lequel ont été initialement inclus 167 patients originaires de la communauté de l’Oxfordshire (Royaume-Uni).

Cette inclusion s’est faite entre le 16 juillet et le 9 décembre 2020 dans les sept jours qui ont suivi l’apparition de symptômes respiratoires légers rapportés à une infection par le SARS-CoV-2. Deux groupes ont été constitués par tirage au sort : dans l’un, un corticoïde, en l’occurrence le budésonide, a été administré sous forme inhalée au moyen d’un turbohaler à la dose de 1600 μg par jour en deux prises jusqu’à disparition des symptômes. Dans l’autre groupe, la prise en charge thérapeutique standard a été instaurée. Le principal critère pour juger de l’efficacité était le recours aux soins urgents : passage par les urgences ou hospitalisation. Les critères secondaires étaient nombreux : résolution des symptômes évaluée par le patient lui-même, intensité des symptômes en rapport avec l’infection virale (questionnaires CCQ [Common Cold Questionnare] et FLUPro [InFLUenza Patient Reported Outcome Questionnaire], température corporelle, SaO2 et charge virale.

Efficacité établie chez 146 participants

Sur la base des critères d’éligibilité, 21 patients ont été exclus et le tirage au sort a finalement porté sur 146 patients répartis en nombre égal dans les deux groupes comparables sur le plan démographique (44 ans [19–71] versus 46 ans [19–79]), clinique et biologique (RT-PCR positive en termes de cycles d’amplification, Ct (32,6 [22,4–39,4] vs 31,8 (15,6–40,0]).

Selon une analyse par protocole (n = 139) le critère de jugement principal a été atteint chez un seul participant du groupe traité (1 %), versus dix (14 %) dans l’autre groupe, soit une différence en termes de proportion de 0,131 (intervalle de confiance à 95 % IC 95% 0,043 à 0,218 ; p = 0,004). L’analyse dans l’intention de traiter a conduit à des résultats similaires, la différence précédente étant en effet estimée à 0,123 (IC 95 % 0,033 à 0,213 ; p = 0,009). Le nombre de patients à traiter par le budénoside inhalé pour éviter une détérioration clinique a été estimé à huit.

Certains critères secondaires sont également en faveur de l’efficacité du corticoïde inhalé : c’est le cas notamment de la durée mise pour récupérer de l’infection, d’une journée plus brève dans le groupe traité (médiane 7 jours [IC 95 % 6 à 9] vs 8 jours [7 à 11] dans l’autre groupe ; log-rank test p = 0,007). C’est le cas aussi de la proportion de jours passés dans un état fébrile au cours d’une période d’observation de 14 jours, soit 2 ± 6 % vs 8 ±18 (test de Wilcoxon test p = 0,051). Parallèlement, la consommation de médicaments antipyrétiques à la demande a été moindre dans le groupe traité (27 % [écart interquartile EIQ 0–50] vs 50 % [EIQ 15–71] ; p = 0,025).

Ce n’est pas tout : la proportion de patients encore symptomatiques entre le 14e et le 28e jour de l’étude a été moindre dans le groupe traité, la différence intergroupe étant estimée à 0,204 (IC 95 % 0,075 à 0,334 ; p = 0,003). Il en a été de même pour les scores CCQ et FLUPro moyens dont l’évolution a été significativement plus favorable en l’espace de 14 jours toujours dans le même groupe. Ni la charge virale, ni la SaO2 n’ont en revanche été affectées par le traitement qui a été bien toléré dans la majorité des cas, seuls 7 % des patients rapportant des évènements indésirables transitoires.

Il faudrait tout de même une étude de phase 3

Il s’agit de la première étude interventionnelle contrôlée à suggérer l’efficacité d’un corticoïde inhalé, administré précocement dans des formes légères de la Covid-19 touchant des patients dans l’ensemble relativement jeunes avec peu de comorbidités. L’essai STOIC montre qu’un tel traitement est à même de réduire les besoins de soins urgents y compris les hospitalisations dans les deux semaines qui suivent son début, tout en atténuant significativement les symptômes de la maladie et en favorisant le rétablissement. Il s’agit cependant d’une étude certes randomisée mais ouverte qui, par ailleurs, a été interrompue prématurément du fait de l’évolution de la pandémie au Royaume-Uni sous l’effet du confinement national instauré le 23 octobre 2020, mais aussi d’autres priorités dans la recherche de traitements efficaces.

Il était ainsi prévu d’inclure 400 patients pour atteindre une puissance statistique suffisante mais il s’avère que l’efficacité du traitement a pu être suggérée au sein d’un effectif bien plus restreint. Du point de vue du statisticien de l’équipe qui a publié ces résultats, l’inclusion d’un plus grand nombre de participants n’aurait pas changé la donne et les tests de validation de l’essai in silico plaident en faveur de cette hypothèse. Quoi qu’il en soit, un essai de phase 2 ne peut qu’être qu’un début en matière d’évaluation thérapeutique et la réponse finale appartient aux études de phase 3 : si les résultats précédents étaient confirmés, il est clair que la corticothérapie inhalée serait d’un précieux secours dans la lutte contre la Covid-19, mais il y loin de la coupe aux lèvres…

Dr Peter Stratford

Référence
Ramakrishnan S et coll. : Inhaled budesonide in the treatment of early COVID-19 (STOIC): a phase 2, open-label, randomised controlled trial Lancet Respir Med 2021: publication avancée en ligne le 9 avril. doi.org/10.1016/ S2213-2600(21)00160-0.

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Vos réactions (1)

  • Covid et budesonide

    Le 14 avril 2021

    Très intéressant. Le rationnel est robuste. Il est peu probable que le résultat positif soit dû au hasard et encore moins que cette thérapeutique puisse être nocive.

    Dr Bernard Maroy

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