Covid et grossesse : tout dépend du trimestre

L'impact de l'infection maternelle par le SARS-Cov-2 reste incertain. De nombreuses publications ont noté une augmentation des accouchements prématurés et des prééclampsies, mais aucune étude de grande ampleur ne s'est penchée sur les conséquences de l'infection selon le trimestre de la grossesse au cours duquel le diagnostic de Covid est posé.

Les auteurs de ce travail ont étudié l'impact de l'infection sur l'issue de la grossesse (naissance prématurée, mortinatalité, poids de naissance) en fonction du trimestre au moment de la contamination dans une population non vaccinée.

Il s'agit d'une étude rétrospective basée sur les données d’un système d'assurance médicale dans cinq États américains recueillies entre mars 2020 et juillet 2021. Deux groupes ont été définis : un groupe de femmes enceintes non vaccinées avec test PCR positif, subdivisé en trois selon le trimestre de la contamination, et un groupe contrôle de femmes n'ayant pas eu d'infection et ayant été testées au moins une fois négativement pendant la grossesse.

La cohorte était limitée aux femmes ayant accouché d'un enfant unique à plus de 20 semaines d'aménorrhée (SA). Les femmes testées positives n'ont présenté que des formes asymptomatiques, bénignes ou modérées de Covid, jamais de forme sévère.

Pour tenir compte des covariables associées à la prématurité, un appariement a été effectué sur l'âge maternel, l'IMC, les caractéristiques ethniques, la couverture sociale, la consommation de tabac ou de drogues, les antécédents d'accouchements prématurés, la parité, la gestité, le niveau scolaire, les comorbidités, le sexe de l'enfant et le mode d'accouchement.

Prématurité et mortinatalité quand c'est précoce, petit poids de naissance quand c'est tardif

Au cours de la période considérée, 73 666 femmes ont accouché, parmi lesquelles 18 335 (24,9 %) ont eu au moins un test de dépistage pendant la grossesse ; 882 femmes (Groupe Covid +) ont été testées positives pour la Covid : 85 au premier trimestre, 226 au deuxième et 571 au troisième ; 19 769 femmes (Groupe Covid -) ont eu un ou plusieurs tests toujours négatifs au cours de leur grossesse.

On observe une différence significative du taux d'accouchements prématurés dans le groupe Covid + (p < 0,05). Après ventilation sur le trimestre de contamination, on note plus de prématurité en cas d'infection au cours des deux premiers trimestres. Il n'existe pas de corrélation entre la sévérité de l'infection et l'âge gestationnel à l'accouchement (p = 0,31).

Les patientes du groupe Covid + ont donné naissance à des nouveau-nés de plus petit poids (p < 0,01). Les poids de naissance situés sous le 10ème percentile ont été prédominants en cas d'infection au troisième trimestre.

En termes de mortinatalité, on note une différence significative en cas de Covid (7 mort-nés sur 882 nouveau-nés vs 1/889, p < 0,05). Cette différence est notable en cas d'infection aux premiers et deuxièmes trimestres, mais disparaît pour les contaminations au troisième trimestre.

Au total, on peut résumer les résultats en quatre points :

  • plus l'infection est précoce et plus les conséquences néfastes sont importantes en termes d'accouchements prématurés et de mort-nés
  • une association existe entre l'infection, en particulier au troisième trimestre, et la fréquence de nouveau-nés de faible poids pour l'âge gestationnel
  • les conséquences sur la grossesse ne sont pas systématiques, certaines patientes en sont totalement indemnes et d'autres pas
  • la sévérité de l'infection ne paraît pas jouer un rôle dans les issues défavorables de la grossesse.

D'autre part, un modèle prédictif de l'âge gestationnel à l'accouchement est proposé, basé sur l'âge de la grossesse au moment de l'infection et sur le nombre de produits actifs prescrits lors de l'épisode infectieux.

Les auteurs suggèrent de nombreux thèmes de recherche ultérieure : le rôle de l'enzyme de conversion de l'angiotensine 2 dans les altérations placentaires et l'apparition des retards de croissance, l'intérêt d'un traitement anticoagulant, les complications survenant chez les femmes vaccinées qui développent néanmoins une infection, ainsi que chez celles ayant été infectées avant la grossesse, les conséquences tardives d'une infection in utero chez l'enfant, etc.

Ils mentionnent également les limites de leur étude, outre celles inhérentes à son caractère rétrospectif. Le protocole s'est limité aux issues de grossesse après 20 SA sans tenir compte des complications plus précoces. Par ailleurs, les patientes incluses n'ont jamais présenté de tableaux infectieux sévères, ce qui limite la portée des conclusions. Aucune donnée n'a été recueillie concernant l'évolution néonatale. Enfin, il serait intéressant de compléter l'analyse des chiffres par une étude individuelle précise des cas de prématurité et de mort-nés.

Cette étude a le mérite d'envisager les conséquences de la Covid selon le trimestre de la grossesse et d'ouvrir de multiples pistes de recherche. La route est encore bien longue…

Dr Charles Vangeenderhuysen

Références
Piekos S et coll. : The effect of maternal SARS-CoV-2 infection timing on birth outcomes: a retrospective multicentre cohort study. Lancet Digit Health, 2022; 4(2): e95-e104. DOI : 10.1016/S2589-7500(21)00250-8

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Vos réactions (2)

  • Manque de précision

    Le 28 janvier 2022

    On parle au début des vulnérabilités sur une population américaine (obésité surpoids hypertension diabète niveau socio-sanitaire...) sans mentionner la répartition des risques dans les populations vulnérables ou pas !

    Dr Michel Mouly

  • Une étude novatrice mais auto-limitée

    Le 29 janvier 2022

    Cette étude rétrospective et HORS CLIMAT VACCINAL est novatrice mais auto-limitée par son design.
    Peu ou pas de travaux se sont attachés à l'analyse de l'impact du TERME de la contamination sur le couple materno-foetal. Paradoxalement, et contrairement à d'autres situations (Ex : CMV) où la transmission verticale est alors au premier plan.
    Comme souligné, l'exclusion des contaminations <20SA et l'absence d'analyse du devenir néonatal peuvent limiter la portée des conclusions sans en modifier l'esprit.

    Quel est l'impact de la SEVERITE de l'infection ? Ce travail rappelle que mêmes les formes symptomatiques modérées doivent être prises en compte et sont potentiellement mais rarement susceptibles d'avoir un retentissement foeto-néonatal.

    Ceux sont les SEULES prises en compte puisque les deux extrémités du spectre sont occultées : les habituelles formes asymptomatiques et les rares formes sévères.
    Ainsi conclure que " la sévérité de l'infection ne paraît pas jouer un rôle dans les issues défavorables de la grossesse " peut sembler un raccourci réducteur et d'ailleurs en contradiction avec des données antérieures.
    Concernant les PREECLAMPSIES : Notons que le taux (4,6%) est identique dans les groupes appariés réputé négatif (n=889) et positif (n=882) , contrairement aux conclusions antérieures.

    Après une belle (méta)analyse sur les prééclampsies en climat PRE VACCINAL * : Deux questions pratiques restent en suspens, faute de randomisations :

    1-La vaccination ARNm pendant la grossesse est bien tolérée et diminue le risque d’infection symptomatique (en climat Delta) :
    • Diminue t'elle l'incidence des prématurités, morts in utéro et retards de croissance intra-utérins ?
    • Diminue t’elle l’incidence des prééclampsies ? La réponse est NON dans un travail non randomisé* (140 vaccinées vs … 1862) : 0,7 vs 1,2% qui confirme la réduction du risque de contamination (1,4 vs 11,3%).
    *Theiler RN et coll . Pregnancy and birth outcomes after SARS-CoV-2 vaccination in pregnancy. Am J Obstet Gynecol MFM. 2021 Aug20 Nov;3(6):100467. doi:10.1016/j.ajogmf.2021.100467

    2-La place de l’ASPIRINE en cas d’infection déclarée : Maintien ou Arrêt provisoire ?
    *JIM 26/01/2022 : « Covid en cours de grossesse : davantage de prééclampsies »:

    Conde-Agudelo A, Romero R. SARS-CoV-2 infection during pregnancy and risk of preeclampsia: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol. 2021 Jul20 2022 Jan;226(1):68-89.e3. doi: 10.1016/j.ajog.2021.07.009

    Quel impact de la contamination per partum sur le neuro-développement à 6 mois de l’enfant né : Il n’apparait PAS différent de celui observé pour les grossesses per-pandémiques sans contamination établie *, rappelant la rareté des transmissions verticales:

    *Shuffrey LC et coll . Association of Birth During the COVID-19 Pandemic With Neurodevelopmental Status at 6 Months in Infants With and Without In Utero Exposure to Maternal SARS-CoV-2 Infection. JAMA Pediatr. January 04, 2022. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.5563

    Tout ceci rappelle l'importance de la stratification, que l'on évalue un risque ou un bénéfice.
    Tout ceci confirme la nécessité de populations témoins qui resteront toujours REPUTEES non contaminées.

    Dr JP Bonnet

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