Dans l’intimité de l’électrophysiologie du flutter auriculaire

Il est établi, chez l’animal et chez l’homme, que la fibrillation atriale (FA) s’accompagne d’un remodelage de l’oreillette qui favorise, à son tour, la pérennité de la FA ; quand la FA est soutenue, elle raccourcit la durée du potentiel d’action et de la période réfractaire effective de l’oreillette qu’elle rend plus vulnérable au déclenchement d’une nouvelle FA ; de plus, la FA ralentit la conduction, dilate l’oreillette gauche et active les processus de l’inflammation et de la fibrose.

En contraste, jusqu’alors, aucun modèle expérimental n’avait évalué les conséquences d’un flutter auriculaire soutenu.

C’est ce qui a conduit Guichard et coll. à tenter de les définir, expérimentalement sur 4 groupes de 6 chiens.

Le flutter soutenu (confirmé par cartographie endocavitaire) a été obtenu grâce à un substrat créé par des lésions anatomiques induites en radiofréquence entre l’abouchement des veines caves.

Selon les groupes, on a ainsi obtenu : un flutter auriculaire soutenu ; une FA soutenue déclenchée par une stimulation atrial rapide (600/minute) ; une FA surajoutée à un flutter auriculaire ; un rythme sinusal avec un substrat de flutter auriculaire (groupe contrôle).

Une ablation du nœud auriculo-ventriculaire a été réalisée chez tous les chiens ; elle a été suivie de l’insertion d’un pacemaker réglé à 80 battements/minute afin de contrôler la fréquence ventriculaire. Le suivi a été de 3 semaines.

Chez les chiens qui avaient un flutter auriculaire soutenu, le monitoring ECG a confirmé la persistance du trouble du rythme pendant > 99 % du temps de l’étude.

La période réfractaire effective de l’oreillette gauche a diminué de façon semblable en présence d’un flutter auriculaire, d’une FA et d’une FA surajoutée à un flutter auriculaire ; dans tous les groupes, la vulnérabilité aux extra-stimuli déclencheurs d’une FA a augmenté.

La durée de la FA induite a augmenté significativement en présence d’une FA et d’une FA surajoutée à un flutter mais elle n’a pas augmenté en présence d’un flutter auriculaire.

Le flutter et la FA entraînent tout deux un remodelage de l’oreillette gauche

Comparés aux chiens qui avaient un flutter auriculaire, les chiens qui avaient une FA surajoutée à un flutter présentaient des cycles cardiaques plus courts et volontiers irréguliers.

Comparé à celui des chiens du groupe contrôle, le volume de l’oreillette gauche a augmenté chez les chiens qui avaient une FA et une FA surajoutée à un flutter mais il n’a pas augmenté chez les chiens qui avaient seulement un flutter auriculaire.
La cartographie optique a objectivé un ralentissement significatif de la conduction en présence d’une FA et d’une FA surajoutée à un flutter auriculaire mais pas en présence d’un flutter auriculaire isolé.

Le flutter et la FA ont tous deux remodelé l’oreillette gauche mais seule la FA s’est accompagnée de signaux initiant les processus de l’inflammation et de la fibrose.

La fonction ventriculaire gauche ne s’est modifiée dans aucun groupe.

En conclusion, le flutter auriculaire soutenu :
  1. raccourcit la durée du potentiel d’action et de la période réfractairede l’oreillette, tout comme le fait la FA,;
  2. augmente la vulnérabilité de l’oreillette aux tachyarythmies induites par les extrasystoles auriculaires mais ne contribue pas à la perpétuation de futurs épisodes de FA ;
  3. ne ralentit pas la conduction intra-auriculaire gauche ;
  4. n’active pas les processus de l’inflammation et de la fibrose ;
  5. s’il était suivi d’une FA, le flutter auriculaire mériterait qu’on intervienne précocement afin de prévenir l’installation d’une fibrose irréversible.

Dr Robert Haïat

Référence
Guichard JB et coll. : Comparison of Atrial Remodeling Caused by Sustained Atrial Flutter Versus Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardio., 2020 ; 76 : 374-388.

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