Délai avant l’appendicectomie, il y a des limites !

L’appendicite aiguë (AA) reste l’une des urgences abdominales les plus fréquentes. Le traitement le plus classique en est l’appendicectomie (ACT) dont la réalisation sous cœlioscopie (ACTC) est recommandée (diagnostic différentiel avec d’autres urgences, repérage d’appendices ectopiques, diminution des abcès de paroi).

L’ACT est (trop) souvent considérée comme une semi-urgence et reportée après d’autres interventions, jugées prioritaires. Mais les avis divergent sur le retentissement de ce retard sur l’évolution de l’AA. La plupart de ces travaux sont rétrospectifs ; les auteurs chinois ont entrepris une étude prospective pour comparer les suites des malades ayant subi une ACTC en fonction du délai de celle-ci par rapport au début des symptômes.

Elle repose sur l’analyse de 255 dossiers d’AA chez des adultes (130 femmes), observés entre 2017 et 2019. Un scanner préopératoire a été demandé en cas de symptômes atypiques ou de suspicion d’abcès péri-appendiculaire (APA), auquel cas ce dernier était traité par drainage percutané sous scanner et antibiotiques. Ces APA ont été exclus de l’étude, comme aussi les patients chez lesquels l’AA n’a pas été confirmée par la cœlioscopie (salpingites, kystes de l’ovaire, diverticulites) ou par l’histologie (appendicites chroniques).

L’interrogatoire a permis de déterminer l’heure précise du début des symptômes et donc le délai la séparant de l’intervention. On a ensuite pu comparer les AA perforées et non perforées en fonction de plusieurs critères (retard de l’intervention, durée de séjour, complications postopératoires, taux de réadmissions.

Le délai d’intervention a permis de déterminer 5 groupes :

1) moins de 24 h, 2) de 24 à 48 h, 3) 48 à 72 h, 4) 72 à 96 h, 5) plus de 96 h

Le délai moyen d’intervention a été de 40 heures (5 à 355 h) et la durée opératoire moyenne de 70 mn.

Plus le temps passe, plus il y a risque de perforation surtout si l’on est un homme !

Près d’1/5 des appendices (49) étaient perforés. Quant on compare ces 49 perforations aux 206 appendices non perforés, on s’aperçoit que le délai d’intervention moyen pour les premières est 66 h (vs 37), que l’intervention a duré en moyenne 100 mn (vs 63), que la durée de séjour a été doublée (7,5 vs 3,8 j), que le taux de conversion a été décuplé (10 vs 1%), et que des abcès de paroi sont survenus dans 18 % des cas (vs 7 %). Par ailleurs la perforation a concerné un quart des hommes vs 13 % des femmes., toutes ces différences étant statistiquement significatives.

Surtout, si l’on considère les différents groupes de délai, le risque de perforation dans les groupes 1 à 5 est respectivement de 6, 8, 26, 37 et 61 %. La durée opératoire croît dans les mêmes proportions (de 60 mn en G1 jusqu’à 106 mn en G5), tandis que le taux de conversion en voie ouverte passe de 0 à 16 %.

En analyse multivariée, le sexe masculin et la prolongation du séjour préopératoire ont été les deux facteurs indépendants du risque de perforation.

Quant à la durée opératoire, elle a pu être corrélée à l’âge, à la présence d’une perforation appendiculaire, à la nécessité d’une conversion, et au retard de l’intervention.

En conclusion, le risque de perforation augmente si l’on opère plus de 48 h après les premiers symptômes.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Li J et coll. : Does the time from symptom onset to surgery affect the outcomes of patients with acute appendicitis ? A prospective cohort study of 255 patients. Asian J Endosc Surg., 2021; 14: 361-367. doi: 10.1111/ases.12870.

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