Des failles dans la prise en charge des fractures de côtes

Les fractures de côtes (FC) représentent environ 10 % des traumatismes et la morbi-mortalité qui leur est associée peut être élevée. Malgré des directives proposées par les sociétés savantes, la prise en charge résulte souvent d’une approche individuelle et varie beaucoup d’un centre à l’autre.

Pour mieux explorer ce phénomène, des professionnels de santé ont été soumis à un questionnaire  sur le sujet. Il leur était demandé de classer, dans une liste, les 5 facteurs de risque qui leur paraissaient les plus importants dans l’évaluation initiale du blessé (par exemple l’âge, le sexe, le nombre de côtes cassées, la concomitance d’hémo ou de pneumothorax, l’importance de la douleur, l’existence d’un volet thoracique, etc.). Il leur était ensuite proposé cinq scénarios dont il leur était demandé d’évaluer la gravité, puis on testait leur réaction devant des cas cliniques plus ou moins sévères, et on s’enquérait de la thérapeutique qu’ils mettraient en œuvre.

Les participants comprenaient des personnes pouvant prendre en charge des FC, quel que fût leur niveau de responsabilité dans l’équipe (étudiants, infirmières), et les réponses ont été analysées en fonction des sous-groupes (spécialité, fonction, niveau dans l’équipe).

Un consensus (tout de même) pour le traitement des cas bénins

Sur les 155 réponses reçues, 55 émanaient de praticiens (26 urgentistes et 29 chirurgiens), sans qu’on puisse mettre en évidence de différences au niveau des sous-groupes. Les 5 facteurs de gravité reconnus par la majorité des participants ont été l’âge, l’hypoxie, le nombre de FC, les antécédents pulmonaires, et l’existence d’un volet costal. Les infirmières ont une vision différente de celle des médecins en ce qui concerne les facteurs de gravité (âge, nombre de côtes cassées).

S’il existe un consensus pour apprécier le risque de mortalité pour les pauci-fractures (<2 côtes), ce consensus se fracture à son tour au-delà de 5 côtes cassées.

Dans les cas compliqués et sévères, les urgentistes sont significativement plus pessimistes que les chirurgiens, et ceci quel que soit le niveau de responsabilité dans l’équipe.

Quant au traitement, il est consensuel pour les cas bénins ou modérés (anti-inflammatoires, sédatifs, exercices respiratoires, infiltrations d’anesthésiques locaux, voire analgésie contrôlée intraveineuse) ; la plupart des praticiens s’accordent aussi pour y ajouter, dans les cas graves, des gabapentinoïdes, voire une anesthésie péridurale.

La différence d’appréhension entre les différents acteurs de la prise en charge des fractures de côtes milite pour une standardisation au moyen de directives communes.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Johnson MC et coll. : Perceptions in rib injuries:a multidisciplinary single center survey of clinician differences in risk stratification and management of patients with rib fractures. Am J Surgery, 2019; 218: 32-36.

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