Des formes sévères de Covid-19 chez les femmes enceintes

Chez les femmes enceintes, comme en dehors de la grossesse, la Covid-19 est à l'origine le plus souvent d'atteintes bénignes, mais aussi de formes graves qui peuvent évoluer vers un état critique. L'analyse des spécificités de l'évolution clinique de la Covid-19 chez la femme enceinte devrait permettre une amélioration de sa prise en charge. Des modifications physiologiques liées à la grossesse, telles que celle du volume pulmonaire ou de la réponse immunitaire, peuvent avoir un impact sur l'évolution de la maladie.

Afin de répondre aux questions concernant la prise en charge des femmes enceintes, le choix du moment de l'accouchement, ainsi que celui des thérapeutiques les mieux appropriées, une étude de cohorte multicentrique a inclus 64 femmes enceintes atteintes de Covid-19 hospitalisées dans un état grave dans douze établissements de quatre états du nord-est des USA, entre le 5 mars et le 20 avril 2020.

Quarante-quatre d'entre-elles (69 %) avaient une forme grave, avec une dyspnée au repos, et vingt (31 %) était dans un état critique associant une détresse respiratoire aiguë, choc septique et/ou une défaillance multiviscérale. L’âge moyen est de 33 ans mais les femmes qui ont été les plus sévèrement atteintes étaient les plus âgées. L’IMC moyen est de 34 kg/m2. On notait des antécédents de pathologies respiratoires (apnée du sommeil, asthme, BPCO) dans un quart des cas et des antécédents de pathologies cardiovasculaires (HTA, cardiomyopathie) dans 17 % des cas.

Dix-neuf patientes intubées

L'âge gestationnel moyen au début de l'infection était de 29,1±7,4 SA ; 33 % des femmes enceintes qui ont présenté un état grave avaient eu les premiers symptômes avant 24 SA, et toutes celles qui ont développé un état critique les avaient eus après 24 SA (p = 0,024).

La grande majorité des femmes de cette étude ont reçu de l'hydroxychloroquine ; le remdesivir a été donné à un quart d'entre-elles (et à deux-tiers de celles qui étaient dans un état critique). La sérothérapie a été utilisée chez une seule femme dans un état critique.

Un tiers des femmes ont reçu des corticostéroïdes, plus pour une indication maternelle que pour la maturation du poumon fœtal.

Toutes les femmes dans un état critique ont reçu un traitement anti-coagulant préventif ou curatif, ainsi que 60 % de celles qui présentaient une forme grave.

Dans cette cohorte, 73 % des femmes souffrant une atteinte grave ont eu une oxygénothérapie, et 19 sur 20 des femmes dans un état critique ont été intubées.

Parmi les femmes dans un état critique, 14 sur 20 ont développé un syndrome de détresse respiratoire aiguë, 4 sur 20 ont été mises en procubitus (entre 26 et 31 SA), et 20 % ont été réintubées. Aucune femme n'avait développé de cardiomyopathie et aucune n'était décédée, au moment où ce rapport a été rédigé.

Dans cette étude, l'admission avait eu lieu en moyenne au 7ème jour après l'apparition des premiers symptômes de la Covid-19, l'oxygénothérapie avait débuté au 8ème jour, l'intubation
-quand elle avait été nécessaire- avait été pratiquée au 9ème jour de la maladie clinique. L'hydoxychloroquine avait été débutée en moyenne au 8ème jour, et le remdesivir au 10ème jour. L'oxygénothérapie avait été arrêtée en moyenne au 13ème jour, mais au moment où a été rédigé l'article, 13 patientes étaient toujours sous oxygène.

La durée moyenne de l'infection, pour les 51 femmes dont les dossiers étaient complets, était de 15 jours : 13 jours pour celles qui avaient développé une forme grave et 19 jours pour celles qui avaient présenté un état critique.

La grossesse ne modifie pas l'évolution de l'infection, mais l'infection peut modifier celle de la grossesse

Les femmes qui ont accouché au cours de l'infection l'ont fait en moyenne au 10ème jour de la maladie clinique. Vingt-neuf femmes ont accouché prématurément, dix avant 34 SA et dix-neuf avant 37 SA. La moitié des femmes ont accouché au cours de la maladie, le plus souvent à cause de leur propre état de santé, en moyenne à 37 ± 2 SA pour celles qui présentaient une forme grave, et à 32 ± 4 SA pour celles qui étaient dans un état critique ; 53 % des femmes qui avaient une forme grave, et 94 % de celles qui étaient dans un état critique, ont accouché par césarienne.

Il n'a été déploré aucune perte fœtale. Une infection intra-utérine (chorio-amniotite et/ou endométrite) a été suspectée dans 9 % des cas. Le poids de naissance moyen des enfants était de 2 400 ± 858 g ; 64 % des nouveau-nés ont été admis dans une unité de soins intensifs.

Pour un seul de ces enfants sur 33, un prélèvement a été positif pour le SARS-CoV-2 (lors d'un second test fait à 48 heures de vie) ; il n'avait aucun symptôme de Covid-19.

L'évolution de la Covid-19 pendant la grossesse ne diffère pas notablement de ce qu'elle est en dehors de celle-ci. La grossesse ne semble pas devoir être considérée comme un facteur aggravant pour les formes sévères de la maladie. Mais les formes sévères du Covid-19 sont pendant la grossesse source de complications telles qu’elles favorisent les naissances prématurées et induisent la nécessité de provoquer l'accouchement. Il faut informer les femmes enceintes lors du diagnostic de Covid-19 du risque qu'elles courent de voir évoluer la maladie vers une forme grave -voire un état critique- et des conséquences que la maladie peut avoir sur leur grossesse.

Dr Catherine Vicariot

Référence
Pierce-Williams R A. M. et coll. : Clinical course of severe and critical Covid-19 in hospitalized pregnancies : a US cohort study. AJOG MFM 2020. doi: https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2020.100134.

Copyright © http://www.jim.fr

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Vos réactions (2)

  • To be or not to be....pour l'hydroxychloroquine ?

    Le 20 mai 2020

    "La grande majorité des femmes de cette étude ont reçu de l'hydroxychloroquine "... " et aucune femme n'est morte "... Tiens, tiens : le professeur Raoult aurai-t-il raison ? Heureusement qu'elles vivent aux Etats Unis...

    Zahia Chardin

  • « Much Ado About Nothing » pour Zahia Chardin

    Le 21 mai 2020

    Shakespeare pour Shakespeare

    «To Be or Not to Be» est aussi le titre original de « Jeux dangereux » , film de E Lubitsch
    Le commentaire de Z Chardin ne me semble pas à la hauteur de la bonne analyse du Dr C Vicariot (Jim.fr 18/5) concernant :
    RAM Pierce-Williams, J Burd , L Felder et coll . Clinical course of severe and critical COVID-19 in hospitalized pregnancies: a US cohort study . Am J Obstet Gynecol MFM 2020 May 8 (pre-print)

    J’avais retenu son analyse précédente (JIM.fr 29/4) «Comment traiter les femmes enceintes infectées par le SARS-CoV-2 ?»

    Le commentaire est cependant instructif, je me permet de rappeler factuellement à son auteur que :
    •Une horloge cassée donne l’heure juste deux fois par jour

    •La DEMONSTRATION PAR L’HYPOTHESE est inquiétante , Covid ou PAS

    •Les 3 publications acceptées de l’équipe du Pr Raoult me semblent concerner les formes NON SEVERES, contrairement à l’article analysé par le Dr Vicariot

    •Ces 3 publications sont faites dans des revues où l’INTERFACE COPIEUSE ENTRE EQUIPE EDITORIALE & AUTEURS SEMBLE MANIFESTE : Travel Medicine and Infectious Disease (2) & International Journal of Antimicrobial Agents (1)

    L’offre de publications « généraliste » ne manque pas pourtant (NEJM, Lancet, BMJ etc). Elles ont probablement alimenté en leur temps les titres & travaux du Pr Raoult et coll. mais semblent moins prisées par son équipe : devenues trop élitistes peut être ?

    •Les F sevères PEDIATRIQUES traitées à Londres ou Bergame ne reçevaient PAS d’(hydroxy)chloroquine, cœur oblige, et MEURENT PEU : 1DC / 18
    ,Gomez X, Gonzalez-Martinez C et coll. Hyperinflammatory shock in children during COVID-19 pandemic . Lancet. 2020 May 7 (in press)
    Verdoni L, Mazza A, Gervasoni A et coll . An outbreak of severe Kawasaki-like disease at the Italian epicentre of the SARS-CoV-2 epidemic: an observational cohort study. Lancet 2020; May 13 (in press)

    •Les F CRITIQUES ENFANTS & ADULTES JEUNES (DeBiasi RL,Song X,Meghan Delaney M et coll. Severe COVID-19 in Children and Young Adults in the Washington, DC Metropolitan Region . J Pediatr. 2020 May 13 (in press) ) NE MEURT PAS (0 / 9) et ne recevaient PAS d’(hydroxy)chloroquine (7 / 9)

    •Acceptons qu’il n’ y a RIEN à conclure sur l’ hydroxychloroquine de mes deux exemples

    •Le « débat chloroquine » débute en 1960 avec la MONONUCLEOSE INFECTIEUSE , avant même que l’agent viral soit identifié :
    Gothberg LA.Severe infectious mononucleosis treated with chloroquine phosphate. J Am Med Assoc 1960;173:53-7

    Une randomisation vs placébo de peu de malades permettra d’arriver à la conclusion que nous savons : “except for supportive measures, infectious mononucleosis is essentially untreatable.” : Updike SJ, Eichman PL.Infectious mononucleosis treated with chloroquine. A double-blind study of 40 cases. Am J Med Sci 1967;254:69-70

    PAR CONTRE, on peut éviter YouTube puis lire l’ article analysé :

    Les reproches souvent faits à ces études US de formes « SEVERES ou CRITIQUES » dont la publication serait apparue comme «prématurée» en d’autres circonstances, s’appliquent :

    •L’EFFECTIF (N:64) sous-évaluant la problêmatique du fait des critères virologiques d’inclusion dans une période PEU testante aux USA (10% ?)

    •Le qualificatif de « sévère ou critique » est t-il licite quand 20% ne sont PAS oxygéno-requérants, 70% ne sont PAS intubés ?

    L’hétérogénéité des traitements (12centres) peut être cependant instructive :
    •Hydroxychloroquine (81% des patientes) qui n’ a pas échappée à Z Chardin & Consort, mais aussi Remdesivir (25%) qui leur a échappé. Les auteurs rappellent l’empirisme des prescriptions : «Hydroxychloroquine was used in 81% of women in our study; however, current recommendations are for its use only in the setting of clinical trials due to unclear risks and benefits».

    •Peu de procubitus (6%, 20% dans les formes jugées critiques), et pour cause

    •ANTICOAGULATION prophylactique (58% des patientes) ou thérapeutique (16%) , CORTICOTHERAPIE (23%) ne sont pas anodins en climat obstétrical & Covid

    •Bien fort, et peu crédible, celui qui extraira la part de l’hydroxychloroquine dans les résultats favorables affichés.

    Le recul court nuance l’information sur l’avenir materno-fœtal : 50% des patientes n’ont PAS ENCORE ACCOUCHE, 15% ont accouché avant 34SA, 20% RESTENT sous 02 , 4/64 (6%) restent intubées à la fin de l’étude.

    LA GROSSESSE NE SEMBLE PAS UN FACTEUR DE RISQUE MATERNEL, AU CONTRAIRE, avec les limites méthodologiques soulignées.

    J’ai noté l’ABSENCE DE CARDIOMYOPATHIE acquise mais un arrêt récupéré

    A coté de la PREMATURITE, souvent induite par les déclenchements d’indication maternelle, le DEVENIR NEONATAL n’est pas l’objet de l’étude : la question de la TRANSMISSION ANTE-PER NATALE « verticale » ou POST NATALE « horizontale » et surtout de SON IMPACT CLINIQUE NEONATAL a commencé à être analysée sur de petits effectifs puis même argumentées. Par l’équipe de Necker notamment :

    Evidence for and against vertical transmission for SARS-CoV-2 (COVID-19). Am J Obstet Gynecol. 2020 May 4

    Dr JP Bonnet

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