Élaboration de guidelines pour les hernies ventrales

Les hernies « ventrales » (HV), qu’elles soient de la ligne blanche, épigastriques ou ombilicales, et les éventrations (Év), quand elles sont larges, sont de traitement complexe et ont un taux important de récidives. Ceci explique l’apparition d’une nouvelle sous-spécialité, la chirurgie pariétale et doit susciter des essais cliniques visant à améliorer ses résultats. En effet, les données recueillies sont trop souvent hétérogènes, notamment dans leur manière d’appréhender lesdits résultats.

C’est pourquoi les auteurs de multiples pays européens ont cherché à construire une base de données pré, per et postopératoires, et des mesures de résultats dont la méthodologie soit uniforme et ne prête le flanc à aucune contestation.

Les experts sélectionnés pour participer au plan ont soumis leurs protocoles au cours de réunions et les différents critères proposés ont donné lieu à un vote, tant pour les HV que pour les Év, en définissant les variables retenues, un comité directeur décidant au final de l’analyse des données et de leur itération (résolution par approximations successives). Le cheminement a consisté en 4 phases : réflexion, partage des idées, discussion de groupes, et enfin vote et classification des données qui ont paru les plus pertinentes.

Des critères pré- per- et postopératoires

Le groupe d’experts comprenait 15 chirurgiens et 2 opérés. A la suite des phases 1 et 2, on avait retenu 354 variables que le groupe de discussion (étape 3) à réduit à 324 puis à 137.

Parmi les variables préopératoires, outre le sexe, l’âge, l’indice de masse corporelle, le statut tabagique, l’état respiratoire, le diabète, etc., c’est le scanner qui a été retenu comme la mesure la plus objective pour définir la taille de HV ou Év, l’espace entre les muscles droits, et, avec la clinique, son caractère réductible ou non. Les interventions antérieures, une possible infection (sur plaque ou non) et l’existence d’une stomie ont été également retenues.

Les variables peropératoires intéressent la voie d’abord (ouverte ou cœlioscopique), le recours à une raphie ou à une prothèse, le travail en milieu contaminé ou non, les gestes associés (résection intestinale par exemple en cas d’étranglement), le type de fixation d’une prothèse (fils ou agrafes).

Quant aux évènements postopératoires, ils incluent l’apparition de séromes, d’hématomes, d’infection du site, de fistules, les gestes auxquels ils auront donné lieu, le taux de réinterventions à 30 j, les complications majeures ou mineures, enfin la persistance de douleurs chroniques au repos ou à l’effort, les restrictions d’activité dans la vie quotidienne ou dans les sports, l’appréciation par l’opéré de sa qualité de vie (capacité à grimper une volée de marches), santé mentale ou sexuelle et enfin les récidives, le tout sur un suivi étalé sur 5 ans, avec mesures indispensables à un mois et un an.

L’adoption de ces critères devrait faciliter l’inclusion des patients dans de futurs essais randomisés.

Dr Jean-Fred Warlin

Référence
Parker SG et coll. : Reporting guideline for interventional trials of primary and incisional ventral hernia repair. Brit.J.Surg 2021;108(9):1050-1055.

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