Encore quelques failles dans la prévention de la transmission materno-fœtale du VIH

La mise en place de mesures de prévention de la transmission périnatale du VIH a conduit à une diminution spectaculaire des contaminations. Ces mesures comprennent le dépistage systématique prénatal, la généralisation du traitement antirétroviral (TAR) des femmes enceintes positives et la prophylaxie chez les nourrissons en fonction de la charge virale de la mère, la césarienne en cas de charge virale ARN VIH-1 élevée et le remplacement de l’alimentation au sein par une formule de lait artificiel.

Selon les cas, les nouveau-nés sont classés en nourrissons à faible risque de contamination ( mère suivie, traitée et < 50 copies/ml) ou à risque élevé si la mère n’a pas été traitée ou insuffisamment, n’a reçu un traitement antirétroviral qu’au moment de l’accouchement, a un taux détectable d’ARN viral en fin de gestation, a été contaminée pendant la grossesse. Pour les nouveau-nés à faible risque, la recommandation est l’administration d’AZT per os pendant 4 semaines. Les enfants à haut risque reçoivent une bi ou une trithérapie antirétrovirale durant 6 semaines.

Neuf enfants infectés

Une étude rétrospective a analysé une cohorte de paires mères/enfants exposés au VIH, pris en charge dans le Service d’Immunologie spécialisé de l’hôpital pédiatrique de Washington DC en 2013-2017. Les enfants ont été suivis de la naissance à 18 mois avec les tests virologiques. En tout, 551 enfants exposés et leurs 542 mères ont été inclus dans l’analyse. L’âge médian des mères était de 31 ans (écart interquartile 26-36 ans). Beaucoup (93 %) étaient afro-américaines ou africaines. La charge virale avant l’accouchement était ≤ 1 000 copies/ml chez 81,9 % des mères. La plupart des enfants exposés ont été classés à bas risque (n = 455, 82,6 %) et 96 (17,4 %) à haut risque. La très grande majorité des mères (526/551, 95,5 %) avait reçu un traitement antirétroviral avant l’accouchement : 453/455 (99,6 %) des enfants étaient dans le groupe à bas risque contre 73/96 (76 %) d’enfants dans le groupe à risque élevé (P<0,0001). L’âge médian des mères était respectivement de 31 ans et 28 ans (P=0,0004). Le nombre total des césariennes a été de 323 (58,6 %) : parmi les enfants à bas risque au nombre de 242/455 (53,2 %) et à haut risque de 81/96 (84,4 %, P<0,0001). De la zidovudine a été administrée intra-partum dans 361 cas (65,5 %), 62,9 % des cas à bas risque, 78,1 % à haut risque (P=0,0001). Les enfants ont reçu de la zidovudine prophylactique seule dans 472 cas (85,7 %) : 96,5 % de ceux à bas risque, 34,4 % de ceux à haut risque, ou pour ces derniers une bi ou une trithérapie dans 62,5 % des cas. En définitive, 9 enfants à haut risque ont contracté le VIH.

En conclusion, dans une aire de forte prévalence du VIH, une proportion importante d’enfants à bas risque a reçu de la zidovudine intra-partum et sont nés par césarienne. Plusieurs enfants ont échappé à la prévention de la transmission materno-fœtale.

Pr Jean-Jacques Baudon

Référence
Koay W Li. A et al. Prevention of perinatal HIV transmission in an area of high HIV prevalence in the United States. J Pediatr., 2021;228:101-109. doi: 10.1016/j.jpeds.2020.09.041.

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