Enigme de la semaine : Enquête dans le bush (solution)

En raison de la persistance de la fièvre et de la pancytopénie et en l'absence d'étiologie identifiée chez cette jeune femme, les antécédents socio-professionnels ont été réexaminés. Il a alors été constaté que son travail dans les serres la soumettait à une exposition au paillage et au terreau, ainsi qu'aux rongeurs et à leurs excréments avec un équipement de protection individuelle limité. En outre, elle possédait deux chiens et travaillait sur des propriétés où se trouvait du bétail. Ces antécédents ont fait suspecter une leptospirose bien que la patiente vive dans une zone non endémique. La sérologie a confirmé l’infection par Leptospira interrogans serovar Hardjo, montrant une semaine après son admission un taux élevé de Leptospira interrogans (IgM) avec un titre de 100 pour le serovar Hardjo.

Après l'administration d'antibiotiques, son état clinique s'est rapidement amélioré et la pancytopénie a disparu dans les 72 heures. Elle est sortie de l'hôpital 8 jours plus tard, avec un traitement d'une semaine par doxycycline par voie orale. Une nouvelle sérologie 4 semaines après la sortie de l'hôpital a montré un titre IgM de L. interrogans serovar Hardjo à 3200. La patiente est restée asymptomatique après l’antibiothérapie et a pu reprendre le travail ; la pancytopénie s'était résorbée et la fonction hépatique et la natrémie étaient normalisées. Compte tenu des facteurs de risque professionnels de la patiente, des conseils ont été prodigués sur l'importance de l'équipement de protection individuelle, de l'hygiène des mains et de la réduction des risques de contamination environnementale.

Une pathologie endémique dans les régions tropicales

La leptospirose est une zoonose causée par le spirochète Leptospira, dont 30 sérovars sont cliniquement significatifs, à manifestations cliniques protéiformes, allant d'une maladie fébrile non spécifique à une défaillance multi organes conduisant au décès. Les régions chaudes tropicales et subtropicales offrent des conditions idéales pour le cycle de vie des spirochètes. La transmission entre les rongeurs et d'autres animaux se fait par l'urine contaminée, qui peut persister dans les sols, la végétation et l'eau pendant des semaines. Les rongeurs sont les principaux porteurs dans les zones urbaines ; cependant, le bétail est une autre source de transmission dans les régions rurales. L'infection humaine se produit par l'entrée de la bactérie à travers les muqueuses et la peau abrasée. La prévention de l'infection doit viser à éviter le contact direct avec les leptospires et à procéder à un lavage complet après une exposition potentielle. En cas d'exposition professionnelle, il est conseillé de porter un équipement de protection individuelle adéquat (lunettes, masques, gants, bottes) et de travailler dans des zones bien ventilées. Il est également important de minimiser la contamination environnementale, comme l'exposition des sols aux eaux de crue et la réduction des déchets environnants qui attirent les rongeurs.

Une clinique non spécifique

Le diagnostic de la leptospirose est souvent retardé en raison de sa présentation variable et non spécifique. C’est une maladie biphasique qui débute après une incubation moyenne de 5 à 14 jours, par une phase bactériémique aiguë (fièvre, céphalées, myalgies) qui dure de 7 à 10 jours, suivie d'une atteinte des organes à médiation immunitaire et de complications systémiques. La leptospirose grave peut se manifester par une hémorragie pulmonaire, un ictère, une atteinte rénale aiguë et des complications neurologiques. La leptospirose est régulièrement accompagnée de perturbations hématologiques, le plus souvent une thrombocytopénie isolée et, dans une poignée de cas, une pancytopénie ; cependant, le mécanisme de cette dernière n'est pas encore bien défini. Les autres anomalies biologiques les plus fréquentes comportent une augmentation modérée des enzymes hépatiques, une hyperneutrophilie et une hyponatrémie. L’analyse d’urine montre souvent une hématurie microscopique, une pyurie et une protéinurie. La PL est souvent effectuée devant des céphalées et de la fièvre ; elle peut mettre en évidence une méningite aseptique (pléïocytose neutrophile ou lymphocytaire, glycorachie normale, hyperprotéinorachie modérée).

Le diagnostic définitif peut être posé en isolant Leptospira ou, plus couramment, en recherchant une augmentation d'au moins quatre fois du titre du test de microagglutination dans les sérums en phase de convalescence par rapport aux sérums en phase aiguë à au moins deux semaines d'intervalle. De plus, un seul titre supérieur ou égal à 1/400, accompagné d'un résultat IgM positif au test ELISA, peut permettre de diagnostiquer une infection. La PCR présente l'avantage d'une positivité plus précoce par rapport à la sérologie. Cependant, l'ADN de Leptospira (dans le sang, l'urine ou le LCR) n'est présent que pendant la phase aiguë/bactériémique de la maladie.

Des manifestations hématologiques plus ou moins fréquentes

La thrombocytopénie survient dans près de la moitié des leptospiroses avec une physiopathologie sous-jacente encore inconnue qui pourrait combiner : (1) activation intravasculaire disséminée, (2) mort plaquettaire induite par les toxines de Leptospira, (3) diminution de la production de plaquettes par les mégacaryocytes, (4) suractivation plaquettaire par des composants bactériens conduisant à une consommation plaquettaire et (5) clairance plaquettaire médiée par des auto-anticorps plaquettaires.

La pancytopénie n'est que rarement rapportée en tant que manifestation hématologique dans les infections à Leptospira, sa véritable incidence est inconnue. Les mécanismes sous-jacents ne sont pas entièrement compris. Des rapports de cas précédents ont indiqué une hypoplasie cellulaire significative. Certains auteurs suggèrent que la pancytopénie pourrait être attribuée à une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), à une toxine ou à un mécanisme médié par une cytotoxine comme complication directe de la vascularite leptospirale ou comme phénomène général de la septicémie.

En conclusion, ce cas montre que la leptospirose doit être évoquée parmi les diagnostics différentiels en cas de fièvre et de pancytopénie, en particulier chez les patients présentant des facteurs de risque pertinents d'exposition, même dans les zones non endémiques.

Dr Isabelle Méresse

Référence
Haryono IS, Tinson AJ, Abasszade JH, O'Donnobhain R. : Case of leptospirosis causing pancytopenia. BMJ Case Rep. 2023 Jan 5;16(1):e251506. doi: 10.1136/bcr-2022-251506. PMID: 36604107; PMCID: PMC9827182.

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