Evidence based practice : quand les preuves sont peu probantes…

Le concept de pratique fondée sur les preuves (Evidence Based Practice ou EBP) a constitué en son temps un important changement de paradigme. L'adoption d'une telle approche implique que médecins et autres intervenants de santé appuient leurs décisions cliniques sur des données probantes validées (la plupart étant de plus cotées selon le niveau de ces preuves). Ces dernières sont en effet plus susceptibles d'être exemptes de biais, et lorsqu’elles sont axées sur le patient, visent plus particulièrement l’amélioration des critères de type morbidité, mortalité, qualité de vie ou symptômes. Néanmoins, identifier les preuves les plus solides au fur et à mesure de leur émergence requiert de la part des intervenants de santé une « veille » régulière de la littérature scientifique. La « maîtrise de l'information », initialement décrite par Slawson et Shaughnessy en 1994, suggère que les praticiens réduisent leur travail de recherche de preuves en s'appuyant sur des sources d'informations de haute qualité. Pour autant, on ne sait pas dans quelle mesure la pratique médicale en soins primaires est guidée par des preuves de haute qualité.

C’est le point qu’ont cherché à déterminer Mark H Ebell et coll. Ces auteurs ont exploité les recommandations cliniques accessibles sur Essential Evidence plus, un site médical américain très utilisé par les médecins hospitaliers et les médecins de soins primaires (services de santé de première ligne, englobant urgentistes et généralistes). Afin d’évaluer dans quelle mesure ces recommandations étaient fondées sur des données probantes pertinentes et, de plus, axées, sur le patient, plutôt que sur des opinions d'experts ou sur des données centrées sur la maladie, ils ont eu recours à une classification selon le modèle SORT (Strength of Recommendation Taxonomy). La force de ce système de cotation réside dans sa simplicité et dans le fait qu’il traite à la fois de la pertinence et de la validité. Ainsi, il permet de distinguer 3 niveaux : A = recommandation fondée sur des preuves cohérentes, de bonne qualité et axées sur le patient ; B = Recommandation fondée sur des preuves non cohérentes ou étant peu axées sur le patient ; C = Recommandation fondée sur un consensus, une pratique habituelle, l'opinion générale, axée sur la maladie ou bien série de cas.

18% de recommandations de niveau A

Au terme de l’analyse de 3 251 recommandations, il est apparu que seulement 18 % s’appuyaient sur des données cohérentes et de grande qualité, axées sur le patient (A), tandis que la moitié étaient seulement de niveau C. Pour exemple, l'étude de 2 711 recommandations issues de 14 guidelines de cardiologie a révélé que 11 % étaient de niveau A, 41 % de niveau B et 48 % de niveau C. De manière globale, les recommandations de niveau A étaient plus courantes lors qu’elles concernaient un traitement, ce qui n'est pas surprenant compte tenu du fait que les essais randomisés sont beaucoup plus souvent axés sur des traitements que sur des stratégies diagnostiques. Elles étaient également plus fréquentes lorsqu’il s’agissait de grossesse et d’accouchement (36 %) ou consacrées aux domaines cardiovasculaires (30 %), psychiatriques (28 %) et respiratoires (23 %). En revanche, les recommandations classées A  étaient beaucoup moins fréquentes dans le champ de l’empoisonnement et des toxicités (4 %), des troubles musculo-squelettiques et de la rhumatologie (11 %) ainsi qu’en hématologie (8 %).

En soulignant que seule une minorité de recommandations sont fondées sur des données probantes de grande qualité et en même temps axées sur le patient, cette étude ne peut que nous interpeller. Les spécialités ayant une longue tradition d'essais randomisés (cardiologie, réanimation, périnatalogie…) ont présenté les quotas les plus élevés de recommandations A ou B, mais d’autres disciplines sont beaucoup plus mal loties.

Anne-Céline Rigaud

Références
Ebell MH et coll.: How good is the evidence to support primary care practice? BMJ Evid Based Med 2017 ; 22 : 88-92.
http://www.essentialevidenceplus.com
http://clinicalevidence.com/x/set/static/cms/efficacy-categorisations.html

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Vos réactions (1)

  • Des biais dans les EBM

    Le 30 décembre 2017

    EBM ? Le Washington Post écrit : “Se basant sur les dires d’un épidémiologiste anonyme exerçant son art dans l’un des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) américain, le journal rapporte qu’il aurait été demandé aux fonctionnaires de cette agence, dépendante du Department of Health and Human Services (HHS), de ne plus employer certains termes comme : « fondé sur la science » et « fondé sur les preuves » (science-based et evidence-based).

    Bref l’EBM, tant recommandé ne serait pas si recommandable que cela. Par contre, le concept des pratiques fondées sur les preuves de pratique individuelle (Evidence Based Practice (EBP) implique que médecins appuient leurs décisions cliniques sur des données des pratiques reconnues probantes et validées. …. Dans quelle mesure la pratique médicale en soins primaires est guidée par des preuves de haute qualité ?

    Mark H Ebell et coll. ont exploité les recommandations cliniques accessibles sur Essential Evidence, un site médical américain très utilisé par services de santé de première ligne, englobant urgentistes et généralistes. Au terme de l’analyse de 3 251 recommandations, il est apparu que seul 18 % s'appuyait sur des données cohérentes et de grande qualité.

    J'ajoute que les travaux des thésards sont fort influencés par les biais de recrutements des cas. On écarte ce qui ne plait pas au patron, les dossiers dans lesquels manquent un examen, les cas incompréhensibles, etc.

    Dr Jean Doremieux, urologue avec 45 publications

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