Faut-il traiter activement les nouveau-nés de moins de 400 grammes ?

Les seuils d’enregistrement des naissances préconisés par l’OMS, 22 sem. pour l’âge gestationnel [AG] et 500 g pour le poids de naissance [PN], sont souvent assimilés à des limites de viabilité. Si la survie semble physiologiquement impossible avant 22 sem. on peut se demander si des nouveau-nés de moins de 500 g, mais de 22 sem. ou plus ne peuvent pas survivre.

Une étude rétrospective rapporte le sort de 205 extrêmes prématurés (AG : 22-26 sem.) de PN < 400 g, non malformés, nés vivants de 2008 à 2016 inclus, dans 21 centres périnataux participant au même réseau de recherche des USA (1).

La population de l’étude est composée à 87 % d’hypotrophes (PN < 10e percentile pour l’AG). Elle se divise en deux groupes selon l’attitude décidée à la naissance, très variable d’un centre à l’autre en l’absence de critères communs.

Une moitié (n = 105) n’a pas été traitée activement. Tous les enfants sont décédés, en général avant H12. Les raisons de l’attitude « passive », colligées à partir de 2011, comprennent des diagnostics anténatals, mais aussi un trop petit PN, une gémellité dissymétrique.

L’autre moitié (n = 101, dont deux PN < 300 g) a été traitée activement en salle de naissance puis dans une unité de soins intensifs. En analyse multivariée, elle se différencie de la précédente par des PN plus élevés (p < 0,005), et par des corticothérapies anténatales et des naissances par césarienne plus fréquentes (93 % vs 24 % et 71 % vs 8 %, respectivement). Les 71 enfants qui ont survécu plus de 12 h ont notamment reçu du surfactant (97 %), une ventilation à haute fréquence (86 %), du monoxyde d’azote (38 %), et des corticoïdes (28 %) ; ils ont été victimes d’une ou plusieurs complications de la prématurité.

Au final, 75 % des enfants traités activement sont décédés à l’hôpital, à l’âge médian de 5 jours (Écart Interquartile [EIQ] : 1-192). Les décès sont dus à l’immaturité, la maladie des membranes hyalines et l’hémorragie intraventriculaire sévère. Après 2011, 40 % des décès (20/50) sont survenus à la suite de limitations ou d’arrêts des thérapeutiques actives.

Taux de survie de 25 % en cas de traitement actif

Seulement 25 des enfants traités activement sont sortis vivants des centres, après environ 5 mois d’hospitalisation (durée médiane : 156 j ; EIQ : 138-189), et un enfant est toujours hospitalisé à l’âge de 1 an. Le taux de survie est donc globalement de 25 % en cas de traitement actif ; il double de 22-23 sem. à 25-26 sem. (16,7 % vs 32,4 %, p < 0,001). Le plus léger des survivants pesait 330 g à la naissance. La plupart souffrent d’une dysplasie broncho-pulmonaire qui nécessite un supplément d’oxygène et des médicaments (bronchodilatateurs, diurétiques) à domicile.

Le recul pour apprécier le devenir des survivants à 2 ans n’est suffisant que chez les 23 enfants nés avant 2016. Dix-neuf de ces enfants ont subi un bilan à un âge post-conceptionnel de 18 à 26 mois, les autres étant décédés (n = 2) ou perdus de vue (n = 2). Seuls 5 enfants sont relativement épargnés sur le plan neuro-développemental : ils ont un score cognitif et moteur ≥ 85 aux échelles de Bayley-III, tout au plus une légère paralysie cérébrale, et une vision et une audition fonctionnelles. Toutefois, ils présentent souvent d’autres problèmes de santé (retard de croissance, troubles pulmonaires, etc.).

Les auteurs concluent en disant que « comme les soins aux enfants les plus prématurés évoluent vers une prise en charge active, les résultats ci-dessus peuvent éclairer le conseil et la pratique périnatale de ceux qui s’occupent de femmes enceintes et d’extrêmes prématurés ». Ils s’attachent plus à la survie des prématurés de moins de 400 g qu’aux séquelles des survivants, et ils discutent peu le rôle aggravant du retard de croissance intra-utérin surajouté, qui caractérise leur population.

Dans l’éditorial, un bio-éthicien exprime les objections que soulève le traitement de si petits bébés (2) : juste retarder le décès et prolonger la souffrance, faire survivre des enfants très handicapés, inciter les parents à demander plus de traitements actifs, et utiliser des ressources coûteuses pour une faible efficacité. Il faut tenir compte des faits et des valeurs dans la prise en charge des extrêmes prématurés. Le processus de décision partagée doit aider les parents à comprendre le pronostic d’un extrême prématuré et les professionnels de santé à identifier les valeurs et les objectifs des parents. Il doit permettre aux médecins et aux parents de parvenir à des décisions thérapeutiques traduisant l’appréciation de ce qui est le mieux pour l’enfant et sa famille.

Dr Jean-Marc Retbi

Références
1. Brumbaugh JE et coll. : Outcomes of extremely preterm infants with birthweight less than 400 g. JAMA Pediatr., 2019 ; publication avancée en ligne le 25 mars. Doi : 10.001/jamapediatrics.2019.0180.
2. Lantos JD : Considerations to guide decision for infants born weighing less than 400 g. JAMA Pediatr., 2019 ; publication avancée en ligne le 25 mars. Doi : 10.001/jamapediatrics.2019.0177

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