Faut-il un traitement intensif pour la goutte avec atteinte osseuse érosive ?

Au cours des formes sévères de la maladie goutteuse, l’apparition d’érosions osseuses témoigne d’une atteinte articulaire devenue significative, au point d’exposer à un risque de déformations caractéristiques et de handicap. Les dépôts intra-articulaires de cristaux d’urate de sodium sont largement impliqués dans le développement des érosions osseuses et la dissolution des cristaux délétères pourrait bien être un moyen de freiner la progression de la maladie et d’améliorer son pronostic fonctionnel. Une réduction drastique de l’uricémie peut-elle répondre à cette attente, comme le suggèrent les résultats de rares études longitudinales ? Les recommandations actuelles des sociétés savantes mondiales, l’ACR (American College of Rheumatology) et l’EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) préconisent d’atteindre une valeur <0,30 mmol/l (5 mg/dl) en cas de goutte sévère attestée par des arthropathies évolutives. Diverses stratégies thérapeutiques sont alors possibles en fonction de la pharmacothérapie disponible, variable d’un pays à l’autre.

Ces considérations ont conduit à un essai randomisé, mené à double insu, au cours duquel le traitement standard a été comparé au contrôle intensif visant un seuil <0,20 mmol/l. Ont été inclus 104 patients atteints d’une goutte érosive, chez lesquels l’uricémie restait ≥0,30 mmol/l à l’état basal, en dépit du traitement. Les doses de médicaments administrés per os ont été ajustées selon un protocole standardisé, respectant les doses maximales autorisées d'allopurinol, de probénécide, de fébuxostat et de benzbromarone. Le principal critère d'évaluation a été le score total d'érosion osseuse (STEO), mesuré par tomodensitométrie. Les critères secondaires se basaient sur cinq domaines définis dans OMERACT (Outcomes Measures in Rheumatology) : poussées évolutives, tophi, douleur, évaluation par le patient de l’état global et limitation fonctionnelle.

Difficile d’atteindre les objectifs…et sans vraiment d’intérêt pour les os

Au terme de deux années de suivi, l’uricémie était significativement plus basse en cas de traitement intensif (p = 0,002 versus traitement standard). Cependant, la valeur-cible n’a été atteinte que par 62 % des patients dans le premier groupe, versus 83 % dans le second (p< 0,05). Les doses d'allopurinol ont été plus élevées en cas de traitement intensif (746 ± 210 mg/jour versus 497 ± 186 mg/jour ; p < 0,001 versus traitement standard), et les associations médicamenteuses plus fréquemment prescrites (p = 0,0004). Le STEO a augmenté légèrement dans les deux groupes de manière assez similaire, sans différence intergroupe statistiquement significative. Il en a été par ailleurs de même pour les critères secondaires qui se sont améliorés à l’identique dans les deux groupes, mais aussi pour la fréquence des événements indésirables jugés graves.

Cet essai randomisé ne fournit aucun argument pour le contrôle intensif de l’uricémie chez les patients atteints d’une goutte sévère. Le fait d’amener l’uricémie au-dessous du seuil de 0,20 mmol/l ne semble pas freiner la progression des érosions osseuses. La charge médicamenteuse nécessaire pour atteindre cet objectif est élevée, au point que celui-ci reste inaccessible chez près de quatre patients sur dix, malgré une acceptabilité clinique qui ne semble pas rédhibitoire.


Dr Philippe Tellier

Référence
Dalbeth N et coll. : Intensive Serum Urate Lowering With Oral Urate-Lowering Therapy for Erosive Gout: A Randomized Double-Blind Controlled Trial. Arthritis Rheumatol. 2022;74(6):1059-1069. doi: 10.1002/art.42055.

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