Fièvre avant deux ans, paracétamol ou ibuprofène ?

Le paracétamol (acétaminophène) et l’ibuprofène sont très communément prescrits dans la prise en charge de la fièvre et/ou de la douleur chez l’enfant. Ces 2 médicaments sont en vente libre.  En dépit de leur usage, généralisé, leurs recommandations d’utilisation sont divergentes, notamment chez les très jeunes enfants, de moins de 6 mois. Les posologies maximales, l’âge minimal de prescription différent selon les pays.

De plus, l’attention a été portée sur le risque, avec l’ibuprofène, d’insuffisance rénale aiguë dans un contexte de déshydratation aiguë. Il a été aussi signalé, avec cet anti inflammatoire non stéroïdien, la survenue d’infections bactériennes graves, notamment après la varicelle. Le paracétamol pourrait donc être préférable mais son emploi a été associé au développement possible d’un asthme ou d’une maladie atopique.

Méta-analyse sur 19 études

E. Tan et collaborateurs ont mené une revue systématique de la littérature avec méta analyse dans le but de comparer les effets anti pyrétiques et analgésiques des 2 molécules, ainsi que leur profil de tolérance, chez les enfants de moins de 2 ans, voire chez les nourrissons de moins de 6 mois. Ils ont effectué une recherche bibliographique dans les principales banques de données informatiques (MEDLINE, Embase, CINAHL…) depuis leur création jusqu’en Mars 2019, sans restriction à la seule langue anglaise. Étaient exclues les publications portant sur des grands enfants ou celles sans co intervention médicamenteuse. Deux lecteurs indépendants ont extrait les données utiles des articles sélectionnés, puis la revue systématique a suivi les recommandations PRISMA. Le principal élément examiné était l’évolution de la fièvre et de la douleur dans les 4 premières heures suivant la mise en route d’un traitement par paracétamol ou ibuprofène. Les autres aspects dont il a été tenu compte étaient l’évolution ultérieure, de la 4e à la 24e heure, du 1er au 3e jour puis au-delà ainsi que les effets secondaires éventuels, dont une atteinte rénale, un saignement digestif, une hépatotoxicité, une infection sévère des tissus mous ou encore la survenue d’un asthme ou d’une respiration sifflante. Plusieurs analyses de sous-groupes ont été effectuées, selon les posologies administrées (≤ 10 mg/kg vs > 10 mg pour le paracétamol ou ≤ 5mg/kg vs >5 pour l’ibuprofène), l’âge du jeune malade et la personne ayant évalué les effets des traitements.

Dix-neuf études ont été retenues, correspondant à 20 publications. Onze étaient des essais cliniques randomisés ayant inclus 28 450 participants, 9 d’entre-deux ayant suivi le devenir de la fièvre, 4 de la douleur et 9 la tolérance. Les 8 autres étaient non randomisées et incluaient 212 688 jeunes enfants. Toutes avaient été conduites dans différents pays dont les USA, le Royaume Uni, la France…et en divers contextes médicaux (département ou clinique pédiatrique, service d’hospitalisation, centre de santé …). Quatre parmi les 19 études, ciblaient uniquement la population d’enfants de moins de 2 ans.

Supériorité de l’ibuprofène pour le contrôle de la fièvre et de la douleur dans les premières heures

L’analyse de 5 essais randomisés (n = 435 participants) révèle que, comparativement à l’administration de paracétamol, celle d’ibuprofène est associée à une chute plus rapide de la température dans les 4 heures suivant la prise initiale (niveau de preuve modéré). La différence moyenne standardisée DMS est de 0,38 (intervalle de confiance à 95 % IC : 0,08 à 0,67 ; p = 0,01 ; I2= 49 %). Les études non randomisées, pour leur part, avec un niveau de preuve très faible, retrouvent un profil anti pyrétique identique pour les 2 molécules dans les 4 premières heures. Par ailleurs, l’emploi de l’ibuprofène est associé à une réduction plus nette de la température entre la 4e et la 24e heure (5 études, 879 participants, DMS : 0,24 ; IC : 0,03- 0,45) et entre le 1e et le 3e jour (2 études, n = 407 ; DMS : 0,04 ; IC : - 0,35- 0,24).

Pour la douleur, là encore, avec un niveau de preuve modeste, l’ibuprofène a semblé associé à un meilleur niveau d’antalgie entre la 4e et 24e heure (2 études, n = 535, DMS : 0,20 ; IC : 0,03- 0,37 ; p = 0,02).

Dans toutes les publications, les effets secondaires sont minimes. Globalement, le taux d’effets secondaires a été de 1,4 % avec l’ibuprofène vs 1,3 % pour le paracétamol, soit un Odds ratio OR à 1,08 (IC : 0,87 - 1,33 ; p = 0,50 ; I2= 0%). Très peu d’observations d’altération de la fonction rénale, d’hépatotoxicité, d’asthme ou de respiration sifflante ont été rapportées. Il en va de même pour les saignements digestifs et un seul essai randomisé a fait état d’un cas d’infection sévère des tissus mous sous anti inflammatoires. Dans une perceptive à plus long terme, un article, paru dans le Journal of Allergy and Clinical Immunology en 2015, ne signalait aucune augmentation de l’incidence de l’asthme à un âge plus avancé quand les nourrissons ou les jeunes enfants avaient reçu du paracétamol ou de l’ibuprofène.

Cette revue systématique avec un niveau de preuves modéré, retrouve donc que, comparativement au paracétamol, l’ibuprofène se montre plus efficace pour réduire la fièvre et contrôler la douleur dans les premières 24 heures suivant la prise médicamenteuse Il semble toutefois que le bénéfice n’est patent que très précocement, les 2 molécules étant équivalentes au-delà du 1er jour. Le profil de tolérance est, pour l’une comme pour l’autre, favorable. Dans la littérature, plusieurs auteurs avaient attiré l’attention sur une moindre tolérance possible de l’ibuprofène chez le très jeune enfant, entre 3 et 6 mois mais cette revue systématique a été dans l’impossibilité de colliger un nombre de cas suffisant pour bien analyser spécifiquement ce groupe d’âge. L’on doit rappeler toutefois l’utilisation de ces médicaments en vue de la fermeture d’un canal artériel perméable chez le prématuré, sans différence notable dans le profil de tolérance immédiate.

Plusieurs réserves sont à associer à cette revue. Elle a inclus, à la fois, des essais randomisés et des études observationnelles, donc a comporté une forte hétérogénéité. Le nombre de jeunes participants a été faible pour l’évaluation de l’effet antalgique. Enfin, la durée du suivi a été brève et les effets secondaires très rarement rapportés après le 28e jour.

En conclusion, dans cette revue systématique, par rapport à la prise de paracétamol, la prise d’ibuprofène, est associée à un meilleur contrôle de la fièvre dans les premières 24 heures chez le jeune enfant, avec très peu d’effets secondaires et un profil de tolérance identique. Des essais cliniques randomisés, de grande ampleur, restent à venir, ciblant plus particulièrement les nourrissons de moins de 6 mois et le suivi à long terme.

Dr Pierre Margent

Référence
Tan E et coll. Comparaison of acetaminophen with ibuprofen for Treatment of Fever or Pain in Children Younger Than 2 Years. JAMA Netw Open ; 2020 ; 3 (10), e 2022398.

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Vos réactions (2)

  • Aspirine ?

    Le 17 novembre 2020

    Et l'aspirine, c'est toujours mal ?

    Dr B Albouy

  • Le but n'est pas de maitriser la température

    Le 23 novembre 2020

    La fièvre est une réaction de défense normale de l'organisme. Elle n'est pas dangereuse en elle même (en dehors de l'hyper thermie maligne, mais ce n'est pas le sujet), ne fait pas convulser (c'est certains virus qui sont neurotropes avec un seuil épileptogène bas chez 3% de enfants). Le but d'une thérapeutique n'est pas de contrôler la fièvre, mais d'améliorer le confort de l'enfant.

    Une fièvre à 40 et un enfant qui va mieux 20 minutes après même encore fébrile n'est pas un échec du médicament, et plus rassurant qu'une fièvre à 38 ° 3 et un enfant qui reste amorphe malgré la normalisation de la fièvre par l'anti thermique! Alors le profil de sécurité du paracétamol est quand même meilleur que celui de l'Ibuprefen. Quand à l'aspirine, il y a trop d'incidents ou accidents, doses non dépendants, pour l'utiliser dans cette indication de confort. Dédiabolisons la fièvre de l'enfant auprès des parents, positivons là.

    Dr François-Marie Caron

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