Fracture et pronation douloureuse de l’enfant : peu de risque de les confondre

La subluxation de la tête radiale, dénommée « pronation douloureuse » en France, est un accident banal chez les enfants de 1 à 3 ans. Son diagnostic repose sur la position particulière du membre supérieur [MS], qui pend le long du corps, avant-bras en pronation, et sur l’antécédent de traction de ce MS. La réduction de la subluxation est obtenue en portant l’avant-bras en supination et en flexion sur le bras.

Des radiographies du membre supérieur sont classiquement inutiles avant la réduction. En fait, elles sont souvent réalisées bien que le risque de confondre une fracture du MS avec une pronation douloureuse soit minime. C’est ce que révèle une grande étude observationnelle rétrospective.

Les données de cette étude sont tirées d’un système d’information médical, le PHIS, commun à plus de 50 hôpitaux pédiatriques des USA. Elles comprennent les caractéristiques démographiques, les codes des diagnostics, l’imagerie et le traitement des patients.

De 2010 à 2018, un diagnostic de pronation douloureuse a été porté 88 466 fois chez 77 265 enfants de ≤ 10 ans passés dans les Services d’Urgences de 45 hôpitaux participant au PHIS.

Les pronations douloureuses surviennent avant 6 ans (99 %), surtout entre 1 et 3 ans (âge médian : 2,1 ans). Elles touchent plus fréquemment les filles (59 %) et le MS gauche (60 %).

Le taux de fractures méconnues du MS est de 3/1000 pronations douloureuses

Le pourcentage de radios des MS atteint 28,5 % (25 193/88 466), avec des variations de 20 % à plus de 40 % selon les Services. Les radios concernent le plus souvent le coude et/ou l’avant-bras. Elles ont pour but d’éliminer une fracture et sont considérées comme normales lors du passage aux Urgences (un diagnostic de fracture à ce moment-là rendrait caduc celui de pronation douloureuse).

Le taux de fractures méconnues du MS est estimé à 3 pour 1 000 pronations douloureuses. En effet, 247 enfants ont été revus aux Urgences pour une fracture dans les 7 jours suivant un diagnostic de pronation douloureuse. Les fractures siègent le plus souvent au coude (60 %) et à l’avant-bras (25 %). Comme 55 % des enfants (135/247) ont eu une radio du MS lors du 1er passage, on ne peut exclure que la fracture soit postérieure à la pronation douloureuse, mais il semble plus probable qu’elle a été initialement méconnue (exemple d’une fracture supra-condylienne peu déplacée) et que l’enfant est revenu aux Urgences à cause de la persistance de signes locaux (douleur…) ou de la relecture des clichés. Le risque de méconnaître une fracture est accru par un âge ≥ 6 ans (Odds Ratio ajusté [ORa] : 2,3 par rapport à 1-3 ans), l’administration d’antalgiques - paracétamol, ibuprofène – (ORa : 1,5), et la réalisation de radiographies lors du 1er passage aux Urgences (ORa : 2,5).

Risque de récidive de 8,7 % à deux ans de l’épisode

Le principal risque des pronations douloureuses est la récidive. Le taux de récidives est estimé à 8,7 % dans les deux ans suivant un premier épisode. Au cours de la période 2012-2016, 5 202 des 59 576 premiers épisodes ont récidivé, le plus souvent une seule fois (76,5 %) et après un délai médian de 185 jours (Ecart InterQuartile 25-75 : 79-339 jours), mais rarement après l’âge de 3 ans (5 %).

Les taux de fractures méconnues et de récidives sont sans doute sous-estimés, car tous les enfants vus dans un Service d’Urgence participant au PHIS n’ont pas forcément re-consulté dans ce service. Cependant, le taux minime de fractures méconnues et les variations du pourcentage de radios d’un hôpital à l’autre suggèrent que les indications des radios peuvent être restreintes aux cas atypiques, sans notion de traction, avec des signes locaux (douleur, tuméfaction), ou au-delà de 5 ans.

Dr Jean-Marc Retbi

Référence
Genadry KC et al. Management and outcomes of children with nursemaid’s elbow. Annals Emerg Med 2021 ; 77 : 154-162

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