Gastrostomie pour les enfants avec un handicap neurologique : la fundoplicature est-elle un plus ?

Les gastrostomies d’alimentation sont utilisées en pédiatrie pour assurer la nutrition dans des conditions variées. Dans certains cas, une fundoplicature est pratiquée en même temps que la gastrostomie ou a posteriori pour prévenir un reflux gastro-œsophagien (RGO).

Les enfants neurologiquement handicapés souffrent fréquemment d’aspirations chroniques et de motricité gastrique médiocre. De ce fait, une chirurgie anti-reflux systématique a été proposée en complément de la gastrostomie. Mais ce groupe de malades est hétérogène et l’existence de comorbidités peut compliquer la décision.

Des pédiatres, chirurgiens et gastro-entérologues de Tel-Aviv (Schneider Children’s Medical Center) ont revu les dossiers des enfants qui ont eu une gastrostomie chirurgicale ou endoscopique, avec ou sans fundoplicature de Nissen, entre 2007 et 2018. L’amélioration clinique était déterminée sur le suivi à long terme montrant une diminution des hospitalisations et des symptômes dus aux manifestations pathologiques du RGO évaluées par le médecin traitant.

Au contraire, l’absence d’amélioration était établie sur l’existence d’hospitalisations à répétition liées à des pneumopathies d’aspiration (plus d’un épisode par an).

Des résultats cliniques médiocres

Pendant la période d’étude, 345 patients ont eu une gastrostomie chirurgicale ou par voie endoscopique. Sur cette population, 158 (45,7 %) âgés de 3,9 ± 4,6 ans avaient un handicap neurologique. Les causes en étaient une prématurité (20 %), une asphyxie (18 %), des maladies neurologiques génétiques avec des convulsions réfractaires (16,5 %), des retards du développement globaux de cause inconnue (10 %) et des lésions cérébrales irréversibles dues à d’autres raisons (35,5 %). Sur ces 158 enfants handicapés, 69 (19,9 %) ont eu une intervention anti-reflux, en même temps que la gastrostomie (53) ou ultérieurement (16).

Le second groupe de 187 enfants (54,3 %), d’âge moyen 3,6 ± 4,8 ans, était constitué de patients avec une maladie génétique (n = 58, 17 %), des tumeurs, des retards de croissance, des maladies métaboliques et cardiovasculaires, des anomalies oro-pharyngées ou œsophagiennes. Parmi ces 187 enfants, 20 (5,8 %) ont eu une intervention anti-reflux concomitante de la gastrostomie (n = 12) ou différée (8) soit un pourcentage inférieur à celui du 1er groupe (P < 0,0001).

Plusieurs complications postopératoires sont survenues : déplacement de la sonde de gastrostomie (5), épanchement intra-abdominal (1), hernie médiastinale postérieure (2). Le suivi médian a été de 5 ans (1 à 10) : 93 patients sont décédés (27 %) sans relation avec l’intervention, 47 avec un handicap neurologique (29,7 %) et 46 sans (24,6 %).

Les indications d’une intervention anti-reflux étaient basées sur les paramètres cliniques, fausses routes, troubles de déglutition, plus que sur les données de l’imagerie pratiquée 32 fois (36 %), anormale dans 69 % des cas. Parmi les 140/187 enfants suivis avec un handicap neurologique, sur les 67 opérés, presque aucune amélioration clinique n’a été observée en comparaison des 73 non opérés. L’existence de convulsions réfractaires était un facteur majeur d’aggravation des complications respiratoires : après intervention 32/36 non améliorés et sans intervention 24/30.

Ainsi, les interventions anti-reflux pour les patients souffrant d’un handicap neurologique ont des résultats cliniques médiocres. L’existence de convulsions réfractaires est une contre-indication.

Pr Jean-Jacques Baudon

Référence
Dreznik Y et coll. : Is fundoplication mandatory in children with neurological impairment undergoing gastrostomy? J Pediatr Child Health, 2022;58:588-592.

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